Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Снижение массы тела и нарушение пропорционального распределения мышечной и жировой массы наблюдаются у 20 - 35% больных с значимой ХОБЛ [65 - 67]. Это вносит свой вклад в течение заболевания и прогноз. Снижение массы тела коррелирует с уменьшением силы дыхательных мышц [68, 69], силы мышц рук [70], толерантности к физическим нагрузкам [68, 71] и общим состоянием здоровья [72]. Похудание и изменение соотношения мышцы/жировая ткань увеличивают риск смертности от ХОБЛ независимо от ОФВ₁ [73, 74]. В связи с этим коррекция питания - существенный компонент всесторонней легочной реабилитации.

Однако добиться желаемого результата путем диетических рекомендаций у больных ХОБЛ со сниженной массой тела - достаточно сложная задача. Мета-анализ недавних исследований различных методов коррекции питания выявил увеличение веса только на 1,65 кг [75]. В связи с этим обсуждается вопрос об использовании анаболических стероидов в дополнение к диете [76]. По данным некоторых исследований, это приводит к увеличению веса, нарастанию мышечной массы, силы дыхательных мышц, окружности руки и мышц бедра [77]. До настоящего времени, однако, не доказана взаимосвязь между улучшением этих показателей и увеличением толерантности к физической нагрузке и функциональными способностями. Значимым является недавнее исследование, которое продемонстрировало, что увеличение массы тела у больных ХОБЛ может благоприятно влиять на долгосрочное выживание. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, чтобы определить оптимальные методы коррекции нутритивных нарушений у больных ХОБЛ.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА И ФИЗИОТЕРАПИЯ

Эти методы были частью реабилитационных программ в течение многих лет, но до сих пор недостаточно научных доказательств обоснованности этих видов лечения при легочной патологии. Дыхательная гимнастика - это метод контролируемого дыхания (дыхание через сомкнутые губы, дыхание в согнутом положении с наклоном вперед, диафрагмальное дыхание), предназначенный для тренировки респираторных мышц. Физиотерапевтические методы включают: постуральный дренаж, поколачивание в области грудной клетки и вибромассаж, а также управляемый кашель. Дыхательная гимнастика предназначена для уменьшения одышки, а физиотерапия - для улучшения дренажа мокроты. Предполагаемые результаты этих методов: снижение выраженности одышки, тревоги, панических расстройств и улучшение общего самочувствия. Использование этих методов в домашних условиях требует определенной осторожности и точного соблюдения техники проведения процедур, а также вовлечения в процесс членов семьи.

Дыхательная гимнастика формирует стереотип правильного дыхания (ритм и глубина дыхания) что, возможно, приводит к уменьшению воздушных ловушек. Техника контролируемого дыхания может уменьшить работу дыхания и улучшить тем самым функцию респираторных мышц [78]. Самый распространенный и легкий метод - дыхание через сомкнутые губы. Для этого, пациент делает вдох через нос и выдыхает медленно в течение 4 - 6 с через губы, сложенные в трубочку. Точный механизм, уменьшающий одышку, неизвестен. Такая техника не изменяет функциональную остаточную емкость легких или насыщение кислорода, но уменьшает частоту дыхания, увеличивает функциональный объем и улучшает газовый состав крови [79].

Дыхание в согнутом положении с наклоном вперед приводит к уменьшению одышки у некоторых больных с тяжелой ХОБЛ как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение одышки отмечается также в положениях на спине и Тренделенбурга. Объяснить этот факт можно улучшением функции диафрагмы, поскольку внутрибрюшное давление в этих положениях растягивает диафрагму, помещая ее в более выгодное положения для участия в акте дыхания.

Диафрагмальное дыхание также предназначено для изменения стереотипа дыхания. Так, при патологическом типе дыхания основной генератор внутригрудного давления - межреберные мышцы, а при нормальном дыхании - диафрагма. Таким образом, диафрагмальное дыхание предназначено для перехода на нормальный тип дыхания. Тренировки следует проводить в течение, по крайней мере, 20 мин два или три раза в день. Начинать упражнения следует в лежачем положении на спине, и через некоторое время, хорошо освоив эту технику, продолжать выполнять в вертикальном положении. Пациент должен сделать вдох таким образом, чтобы перемещалась его собственная рука, помещенная на живот. Выдох осуществляется через сомкнутые губы с использованием мышц передней брюшной стенки для возвращения диафрагмы в расслабленное состояние. Большинство пациентов указывают на уменьшение одышки, однако диафрагмальное дыхание приводит к минимальным изменениям в насыщении кислорода и остаточном объеме легких. Подобно эффектам дыхания через сомкнутые губы, обычно отмечается уменьшение частоты дыхательных движений и минутной вентиляции и увеличение функционального объема.

Физиотерапия используется для удаления респираторного секрета из воздухоносных путей. Основные методы: постуральный дренаж, поколачивание и вибрация, управляемый кашель. Постуральный дренаж использует специальное положение, чтобы удалить секрет из определенной доли легкого. Поколачивание в области грудной клетки нужно проводить с осторожностью у пациентов с костными заболеваниями или остеопорозом.

Кашель - естественный рефлекс и эффективный метод удаления мокроты из крупных воздухоносных путей. К сожалению, у больных ХОБЛ нарушается механизм кашля (максимальный поток на выдохе уменьшен, функция реснитчатого эпителия повреждена), а также изменены свойства секрета. Приступы кашля могут привести к одышке, усталости и усилить обструкцию, тогда как управляемый кашель может быть продуктивным и предотвратить неблагоприятные явления. Техника управляемого кашля представляет собой следующее: пациент должен глубоко вдохнуть, задержать дыхание в течение нескольких секунд и затем кашлянуть 2 - 3 раза с открытым ртом, при этом следует сокращать мышцы брюшного пресса.

Очевидно, что ни один из этих методов не улучшает легочную функцию. С другой стороны, программы, которые включают комбинацию постурального дренажа, поколачивания, вибромассажа и управляемого кашля, увеличивают клиренс вдыхаемых частиц (при радиоизотопном методе исследования) и увеличивают объем и вес мокроты. Основное показание для физиотерапии - наличие мокроты.

ВАКЦИНАЦИЯ

Причины обострений ХОБЛ недостаточно изучены и, вероятно, многофакторны. И вирус гриппа, и Streptococcus pneumoniae могут играть роль в обострении заболевания, безусловно, при присоединении инфекции увеличивается риск серьезных осложнений и смерти [80]. Одной из приоритетных задач здравоохранения США в 2000 г. была вакцинация против гриппа и пневмококка более 60% людей с высоким риском осложнений и пожилых (65 лет и старше) [81]. Это включает всех пациентов с ХОБЛ и другими хроническими легочными заболеваниями, независимо от возраста. Поскольку вакцина против гриппа активна в отношении определенного серотипа, ревакцинацию следует проводить каждый год. Пневмококковая вакцина поливалентна и эффективна в течение всей жизни [82]. Роль реабилитационной программы заключается в разъяснении необходимости вакцинации и контроле ее проведения.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Хотя оксигенотерапия не является компонентом легочной реабилитации, тестирование потребности в кислороде и/или регулируемом кислороде для достижения максимального результата - часть всех реабилитационных программ. Два значимых исследования показали увеличение выживаемости больных с ХОБЛ и гипоксемией (PaО₂ <55 мм рт.ст.), которые получали кислород в течение ночи, по сравнению с теми, кто не получал оксигенотерапию; было также выявлено увеличение выживаемости у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии в амбулаторных условиях [83, 84]. Современные показания к длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ, частично основанные на этих исследованиях, представлены ниже.

Критерии отбора больных

Общепринятые критерии