Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

В 2000 г. Griffiths и соавт. [19] представили данные относительно 200 пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые были рандомизированы в группу с 6-недельной мультидисциплинарной легочной реабилитацией или в группу стандартного лечения. В дополнение к существенному повышению толерантности к физической нагрузке и связанного со здоровьем качества жизни, реабилитационные мероприятия привели к уменьшению числа дней, проведенных в стационаре, и посещений на дому в течение последующего года. Таким образом, это большое рандомизированное исследование продемонстрировало существенное сокращение использования ресурсов здравоохранения после курса легочной реабилитации, суммируя заключения множества ранее проведенных неконтролируемых исследований. Следующее исследование [20] подтвердило рентабельность реабилитации в пульмонологии.

Bourbeau и соавт. [21] продемонстрировали, что образовательная программа, направленная на формирование навыков самоконтроля и самоведения, приводит к уменьшению числа госпитализаций и улучшению общего статуса здоровья. Навыки самоуправления - значимые компоненты полноценной легочной реабилитации. Это исследование предоставляет научное свидетельство необходимости образовательного компонента в комплексной реабилитационной программе.

type: dkli00470

ОБОСНОВАНИЕ

Легочная реабилитация имеет минимальное, если таковое вообще имеется, влияние на функцию легких или физиологию дыхания у людей с хроническими респираторными заболеваниями. Однако, несмотря на это, она приводит к клинически значимым множественным результатам, имеющим для пациента исключительную важность: уменьшение одышки при физической нагрузке и при выполнении повседневной работы, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего самочувствия и сокращение использования ресурсов здравоохранения.

Очевидный парадокс, который заключается в том, что функциональная способность может улучшаться без существенного изменения легочной функции, объясняется тем фактом, что значительная доля одышки, функциональных ограничений и снижения статуса здоровья обусловлены внелегочными эффектами заболевания, которые отвечают на реабилитационные мероприятия. Системные проявления болезни связаны с нутритивными нарушениями [22, 23], уменьшением массы поперечнополосатой мускулатуры, слабостью и жировой дегенерацией периферических мышц [24, 25], деструкцией миофибрилл в периферических мышечных волокнах [26] и снижением уровня окислительных ферментов в периферических мышцах [27, 28]. Это, в дополнение к классическим расстройствам сердечно-сосудистой системы, детренированности, неадекватным навыкам сосуществования с болезнью и постоянному опасению и страху возникновения одышки, формирует порочный круг, приводящий к дальнейшей декомпенсации и истощению. Существуют доказательства, что легочная реабилитация очень эффективно улучшает, а в некоторых случаях полностью изменяет многие из этих системных отклонений [28].

type: dkli00471

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАБИЛИТАЦИИ

Легочная реабилитация предназначена для людей с хроническими респираторными заболеваниями, которые имеют постоянные симптомы или ограничения, несмотря на стандартную медикаментозную терапию. Хотя все пациенты с заболеваниями органов дыхания могут рассматриваться в качестве кандидатур для проведения реабилитации, до настоящего времени ХОБЛ - наиболее общая патология, для которой характерно большинство из следующих симптомов и состояний, являющихся показаниями к проведению реабилитационных программ [29]:

1) тяжелая одышка и/или усталость;

2) снижение толерантности к физической нагрузке;

3) невозможность выполнять обычные действия и снижение повседневной активности;

4) снижение общего самочувствия;

5) снижение профессиональной активности;

6) нарушение нутритивного статуса;

7) увеличение потребления ресурсов здравоохранения.

Следует отметить, что постоянно присутствующие симптомы и/или ограничение жизнедеятельности, а не только определенные функциональные показатели (например, низкие значения ОФВ₁ или гипоксемия) определяют потребность в легочной реабилитации. Кроме того, существует корреляция между выраженностью симптомов, уровнем физической активности, функциональным статусом, общим статусом здоровья и степенью изменений легочной функции. В связи с этим не существует критериев, основанных на уровне изменений легочной функции, для включения больных в реабилитационные программы.

Часто направление больных на легочную реабилитацию происходит при наличии значимого легочного заболевания. Хотя у этих больных можно добиться существенного положительного результата на более ранних стадиях заболевания [30], акцентируя внимание на профилактических методах (например, прекращение курения) или физических тренировках высокой интенсивности.

Традиционно реабилитация в пульмонологии предназначена прежде всего для больных ХОБЛ, и ее эффективность для других легочных заболеваний изучена меньше [31]. Однако больные бронхиальной астмой, приведшей к ремоделированию воздухоносных путей, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и интерстициальными заболеваниями легких могут также включаться в реабилитационные программы. Легочная реабилитация - стандартный метод лечения до и после трансплантации легкого и операциях редукции легкого, однако может быть рекомендована и при других хирургических вмешательствах.

Существует два первичных критерия исключения для легочной реабилитации.

1. Сопутствующие состояния, которые могут вмешиваться в реабилитационный процесс. Например, артрит с ограничением подвижности суставов, серьезная неврологическая патология, нарушения ментальной сферы или психиатрическое заболевание.

2. Сопутствующие состояния, которые могут подвергнуть пациента необоснованному риску в процессе физических тренировок. Например, тяжелая легочная гипертензия, нестабильная ишемическая болезнь сердца.

Низкая мотивация - относительное противопоказание к легочной реабилитации. Однако уровень мотивации может измениться в ходе лечения, особенно если пациенты ощущают существенные результаты от проводимых занятий.

type: dkli00472

КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕГОЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

Курение - основная причина развития ХОБЛ (более чем у 90% пациентов, страдающих ХОБЛ). Кроме того, нет сомнения, что прекращение курение - единственное вмешательство, которое может остановить прогрессирование заболевания и положительно влиять на выживание. Продолжающееся курение снижает эффективность лечения. Но активные курильщики, как правило, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, таким образом, включение антитабачных программ может стать важным компонентом реабилитационного процесса. Действительно, тесный контакт в течение программы реабилитации и ее ощутимые результаты могут влиять на решение пациента отказаться от курения.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Физические тренировки, включающие упражнения на выносливость для верхних и нижних конечностей, силовые упражнения, являются основным компонентом комплексной реабилитационной программы. Это обусловлено тем, что периферические мышцы у больных ХОБЛ не только не задействованы в работе должным образом, но также имеют нарушения в распределении миофибрилл и низкую кислородную емкость. Физические тренировки улучшают выносливость и повышают функциональный статус, что способствует облегчению повседневной нагрузки. Физические упражнения способствуют снижению системного артериального давления, улучшают липидный профиль, снижают выраженность депрессивных расстройств, уменьшают беспокойство, связанное с возникновением одышки, и нормализуют сон.

Физические тренировки для людей, страдающих хроническим заболеванием легких, как и для здоровых, основаны на общих принципах: интенсивности (более высокие уровни интенсивности тренировок приводят к лучшим результатам), специфики (эффект проявляется только в тренированных группах мышц) и обратимости (прекращение регулярных тренировок приводит к потере эффекта) [32].