Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

1.РаO₂ артериальной крови в покое <55 мм рт.ст., или 55 - 59 мм рт.ст. при наличии легочного сердца и/или полицитемии (гематокрит >55%).

2.Стабильное течение болезни при оптимальной медикаментозной терапии.

3.Газы артериальной крови определяются при дыхании комнатным воздухом и нахождении в состоянии покоя не менее 20 мин.

4.Пациенты с выраженной ночной гипоксемией (РаO₂ <55 мм рт.ст. при многократных измерениях), или полицитемией (гематокрит >55%), или легочной гипертензией.

Возможные критерии

1.Пациенты с нормальной оксигенацией, у которых наблюдается уменьшение одышки и существенно увеличивается переносимость физических нагрузок при дыхании кислородом.

2.Дополнение во время физических тренировок.

Кислородная поддержка

1.Непрерывный поток через носовые канюли или в прерывистом режиме с демонстрацией адекватной насыщенности кислородом.

2.Терапевтическая задача - повысить РаO₂ до 60 - 65 мм рт.ст. или SaО₂ до 90 - 94%, для достижения этих результатов достаточно минимального потока.

3.Увеличить основной поток на 1 л/мин в период физических упражнений или сна.

Таким образом, главный критерий назначения больным длительной оксигенотерапии - уровень гипоксемии, определенный как РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. при нахождении пациента в течение 3 нед и более в стабильном состоянии (т.е. не было обострения ХОБЛ, явлений сердечной недостаточности или осложнений).

Оксигенотерапия - один из наиболее важных методов лечения при многих легочных заболеваниях, особенно это касается ХОБЛ. Пациенты, у которых РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. (или РаО₂ <60 мм рт.ст., при наличии сопутствующих заболеваний) нуждаются в длительной оксигенотерапии. Однако длительная оксигенотерапия в амбулаторных условиях - дорогостоящее лечение, поэтому использовать его следует при неэффективности других методов лечения.

type: dkli00473

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Хотя краткосрочные результаты легочной реабилитации не вызывают сомнений, долгосрочная эффективность этой терапии часто не столь однозначна. В контролируемых исследованиях выявлено положительное воздействие реабилитационных мероприятий на переносимость физических нагрузок и общий статус здоровья после 6 - 8-недельного курса, но через 18 - 24 мес это влияние полностью исчезает [17, 19, 85 - 88]. Однако это вполне объяснимо, трудно ожидать, что лечение, полученное в течение 6 - 8 нед, может существенно изменить развитие хронического заболевания. Снижение эффективности реабилитационных мероприятий с течением времени можно объяснить следующим образом: 1) повторные обострения приводят к практически постоянному присутствию выраженных симптомов, обуславливая при этом естественное снижение физической активности; 2) постепенное снижение приверженности физическим тренировкам и рекомендациям, полученным в ходе курса реабилитации.

В связи с этим легочная реабилитационная программа должна включать тактику, направленную на формирование долгосрочной приверженности лечению. Один из методов состоит в том, чтобы включать принципы легочной реабилитации (в том числе физические тренировки) в программу ведения пациентов на дому. Это подтверждено некоторыми исследованиями, которые показали, что результаты таких «домашних программ» более длительны [89]. Дополнительным важным заключением является то, что при регулярном наблюдении пациентов появляется возможность раннего начала физических тренировок (исходя из базового уровня переносимости физических нагрузок) после очередного обострения. Это, вероятно, вносит свой вклад в пролонгирование положительных результатов реабилитационных программ.

type: dkli00474

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Любая реабилитационная программа должна быть скоординирована специалистом-реабилитологом, который разрабатывает различные компоненты программы, в зависимости от конкретных задач, определяет участие других специалистов и контролирует ее осуществление. При организации реабилитационной программы следует учитывать наличие необходимых ресурсов для: 1) обучения и контроля правильного использования различных устройств (например, кислородных аппаратов, ингаляторов, небулайзеров); 2) физиотерапии (дыхательная гимнастика, вибромассаж, постуральный дренаж); 3) физических тренировок (на верхние и нижние конечности) и 4) организации повседневной деятельности (уменьшение нагрузок на работе и дома). Также следует оценить объем воздействия на психосоциальную сферу и питание больных [90].

Решение о том, какую программу разворачивать (амбулаторную или стационарную), зависит от финансовых условий, наличия необходимого персонала, категории больных и других факторов. В идеале комплексная реабилитационная программа должна содержать стационарный и амбулаторный компоненты (включая лечение в домашних условиях), причем амбулаторная программа должна быть естественным продолжением стационарной. Такая организация реабилитационных мероприятий гарантирует качественное непрерывное лечение.

type: dkli00475

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий может быть определен как оценка «последствий» этого вида лечения. Легочная реабилитация не влияет на показатели ФВД. Однако физические тренировки в рамках реабилитационных программ увеличивают содержание окислительных ферментов в тренируемых мышцах, что сопровождается снижением выработки молочной кислоты (маркер мышечной работы). Это приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и уменьшению одышки. Этот механизм играет роль в повышении функциональных возможностей больных. Поэтому даже при условии, что легочная реабилитация не способна затормозить падение показателей ФВД, она влияет на функциональный статус пациентов.

Результаты реабилитационных программ в пульмонологии оцениваются по трем параметрам: 1) общая эффективность реабилитационной программы и ее компонентов; 2) оценка ответа конкретного пациента на предложенную программу и 3) общественная эффективность легочной реабилитации, особенно это касается ее рентабельности и потребления ресурсов здравоохранения. Некоторые наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных вмешательств перечислены в табл. 17-21.

Таблица 17-21. Оценка результатов легочной реабилитации

Показатель

Методы оценки

Выраженность одышки

Шкала одышки Борга или визуально-аналоговая шкала используются в процессе физических тренировок

Уровень одышки при повседневной активности

Modified Medical Research Council (MRC) шкала; Baseline and Transitional Dyspnea Indexes (BDI/TDI); San Diego Shortness of Breath Questionnaire

Толерантность к физической нагрузке

Тест с 6-минутной ходьбой; шаттл-тест с возрастающей и постоянной нагрузкой

Лабораторные показатели физической работы

Оценка сердечно-сосудистых и дыхательных показателей при возрастающей и стабильной физических нагрузках

Статус здоровья

Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ); St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ); Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36)

Функциональное состояние

Pulmonary Functional Status Scale (PFSS); Pulmonary Function Status and Dyspnea Questionnaire (PFSDQ)