Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Вентиляционные или газовые нарушения, характерные для ХОБЛ, ограничивают физические тренировки. У многих пациентов также наблюдается слабость периферических мышц, раннее включение процессов анаэробного метаболизма с формированием лактат-ацидоза и сердечно-сосудистые нарушения. Однако эти изменения успешно поддаются тренировке. Вдобавок многие пациенты с респираторной патологией способны к физическим упражнениям в течение длительного времени и достаточно высокой интенсивности (близкой к их максимальной интенсивности) [33]. Более высокий уровень физических тренировок приводит к более выраженному повышению толерантности к физической нагрузке [34]. Снижение частоты дыхательных движений и уровня молочной кислоты на субмаксимальной работе [12], выполненной вследствие физических тренировок высокой интенсивности, показывает, что необходимый эффект может быть достигнут у большинства больных ХОБЛ. Дозозависимое повышение уровня окислительных ферментов в периферических мышцах является следствием физиологической адаптации к повышению физической активности [33, 35], а снижение содержания молочной кислоты свидетельствует о повышении кислородной емкости периферических мышц [36].

Большинство реабилитационных программ предлагают использовать упражнения на выносливость для нижних конечностей и рекомендуют длительные тренировки приблизительно по 20 - 30 мин от двух до пяти раз в неделю. Эти тренировки могут проходить на велоэргометре или тредмиле, могут включать подъем по лестнице или ходьбу по плоской поверхности (например, по коридору). Тренировки обычно выполняются на уровне в 50 или 60% максимальной нормы работы или более. Для тех, кто не способен поддерживать эту интенсивность в течение рекомендованного времени, тренировки могут быть организованы с чередованием 2 - 3-минутных периодов высокой интенсивности (60 - 80% максимальной нормы работы) с равными периодами отдыха. Такой режим тренировок дает сходные результаты, но с менее выраженным уровнем одышки [37, 38].

Общая продолжительность физических тренировок зависит от целей индивидуальной программы реабилитации, но должна основываться на особенностях респираторной патологии, преобладающей у больного, состоянии сердечно-сосудистой системы, его физическом статусе и результатах предыдущих занятий. Недавние соглашения относительно ХОБЛ (GOLD) рекомендуют по крайней мере 8 нед физических тренировок в качестве составной части комплексной легочной реабилитации [7].

Хотя сила мышц верхних конечностей у больных ХОБЛ остается относительно сохранной [39, 40], эти мышцы имеют очень важное значение в повседневной жизни, и их детренированность может вызывать значительную одышку. Таким образом, упражнения на выносливость для мышц верхних конечностей - необходимый компонент физических тренировок [41]. Следует напомнить, верхняя группа мышц участвует также в дыхании. Тренировки могут осуществляться с использованием отяжелителей на запястьях, гантелей или эспандеров.

Поскольку слабость и/или атрофия периферической мускулатуры вносят вклад в ограничение функционирования, силовые тренировки являются необходимым компонентом реабилитационных программ [42]. Физические упражнения на поднятие тяжестей с вовлечением верхних и нижних конечностей увеличивают мышечную силу и способствуют выполнению больших нагрузок на велоэргометре [43]. Обычно на практике силовые упражнения добавляются к стандартным аэробным тренировкам. Эта комбинация увеличивает силу и массу мышц, но ее совокупный эффект на состояние здоровья не изучен [44].

Тренировки дыхательной мускулатуры предназначены для увеличения силы и выносливости этой группы мышц [45, 46]. Однако большинство исследований не установило взаимосвязи между увеличением силы и выносливости дыхательных мышц и выраженностью одышки, уровнем толерантности к физической нагрузке или общим статусом здоровья [47]. Новейшие методики придают особое значение продолжительности тренировок респираторных мышц как более точному индикатору максимальных возможностей, хотя это не доказано.

ОБРАЗОВАНИЕ

Обучение больных - необходимый компонент фактически всех комплексных реабилитационных программ. Обучающий процесс направлен на обеспечение пациента и членов его семьи информацией о заболевании, методах лечения и способствует активному участию больного в процессе лечения, формируя навыки самоуправления и приверженность терапии [17, 48, 49]. Это помогает пациенту и его семье лучше справляться с болезнью [50, 51]. Образовательный процесс в рамках комплексной реабилитационной программы осуществляет внедрение адаптивных методов, приобретенных в процессе реабилитации, в повседневную деятельность, долгосрочную приверженность физическим тренировкам и здоровому образу жизни.

Обучение обычно проводится в небольших группах или индивидуально [52]. Уровень информированности пациентов и необходимый объем образовательной программы оценивается перед началом занятий и затем корректируется в процессе обучения. Обсуждение предоставляемых рекомендаций также является важным компонентом реабилитационной программы [53, 54]. В общем, существуют стандартные темы, рекомендуемые для изучения [55]:

1. Анатомия и физиология легких в норме.

2. Патофизиология легочного заболевания.

3. Описание и интерпретация медицинских исследований.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Гигиена верхних и нижних дыхательных путей.

6. Лечение.

7. Основные принципы физических тренировок.

8. Оптимизация повседневной активности.

9. Самоконтроль и самоуправление симптомами.

10. Питание.

11. Психосоциальные проблемы.

12. Этические проблемы.

13. Перспективы.

Обучение включено практически во все комплексные реабилитационные программы. Поэтому только небольшое число исследований изучали изолированно эффективность обучающего процесса. Недавнее исследование, оценивающее различные стратегии самоуправления, предназначенные для использования в домашних условиях, показало влияние процесса обучения на улучшение общего статуса здоровья и сокращение использования ресурсов здравоохранения [21].

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Психосоциальные проблемы, такие как тревога, депрессия, дефицит общения и снижение функционального статуса, вносят свой вклад в тяжелое бремя хронического респираторного заболевания [56 - 58]. Коррекция психосоциальных проблем и поведенческих расстройств широко используется в реабилитационных программах и, чаще всего, представляет собой специальные обучающие занятия или группы поддержки, фокусируясь на рекомендациях относительно тактики общения и поведения в стрессовых ситуациях. Между тем методы мышечной релаксации, снятия напряжения и контроля панических реакций могут уменьшить не только тревогу, но и выраженность одышки [59]. Образовательные мероприятия также могут улучшить навыки общения [60, 61]. Целесообразно участие членов семьи или друзей в группах поддержки. Неформальное обсуждение наиболее важных симптомов заболевания или общих проблем может обеспечить эмоциональную поддержку пациентов и членов их семей. Пациенты, страдающие психическими заболеваниями, должны наблюдаться специалистами вне обычных реабилитационных программ.

Влияние легочной реабилитации на психосоциальную сферу изучали несколько исследований. Так, одно рандомизированное контролируемое исследование [62] не выявило существенного влияния реабилитационных мероприятий на депрессию. Однако в другом исследовании показано, что легочная реабилитация уменьшает уровень депрессии и тревоги через 1 мес после реабилитационного курса. Программа, использованная в этом исследовании, включала психологические рекомендации и занятия по управлению стрессовыми ситуациями дважды в неделю в дополнение к стандартному обучению и физическим тренировкам [63]. Для пациентов крайне важно ощущение самоэффективности, которое включает, в первую очередь, расширение физических возможностей, что достигается с помощью регулярных тренировок [64].

ПИТАНИЕ