Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

type: dkli00283

ИСТОРИЯ

Реабилитационные мероприятия в пульмонологии были признаны клиницистами как эффективные вмешательства приблизительно с середины ХХ в. [2 - 4]. Однако только за последние 15 лет уверенность в эффективности легочной реабилитации приобрела научное обоснование. Важность реабилитации в пульмонологии подчеркнута тремя недавними событиями.

---Было проведено крупномасштабное исследование National Emphysema Treatment Trial (NETT), в котором проводилось сравнение эффективности реабилитационных мероприятий и хирургического лечения (редукция легкого). В результате реабилитация была признана «лучшей терапией» [5].

---Результаты метаанализа, опубликованные Cochrane library, демонстрирующие эффективность реабилитации в пульмонологии [6].

---Одобрение легочной реабилитации Глобальной инициативой по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) и ее значимое положение в алгоритме ведения больных ХОБЛ [7].

В течение длительного времени полагали, что эта форма терапии предназначена только для пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции. В настоящее время реабилитационные мероприятия рекомендуются также для пациентов со среднетяжелым течением заболевания при наличии симптомов, ограничивающих работоспособность.

Несколько недавних, наиболее значимых исследований в истории развития легочной реабилитации, демонстрирующих ее эффективность, представлены в табл. 17-20.

Таблица 17-20. Наиболее важные исследования в развитии лёгочной реабилитации

Год

Исследование

Значение для лёгочной реабилитации

1991

Casaburi [12]

Демонстрирует дозозависимое влияние физических тренировок на результат

1994

Goldstein [13]

Первое из многих рандомизированных контролируемых исследований, установившее эффективность лёгочной реабилитации

1994

Reardon [14]

Первое исследование, доказавшее, что лёгочная реабилитация уменьшает выраженность одышки

1995

Ries [17]

Значимое исследование, показывающее множественные положительные результаты реабилитационных мероприятий

1996

Maltais [18]

Демонстрирует важность биохимических отклонений в мышцах больных ХОБЛ и их улучшение после реабилитации

2000

Griffiths [19]

Большое рандомизированное исследование, показывающее, что среди множества других положительных результатов реабилитации отмечается снижение потребления ресурсов здравоохранения

2003

Bourbeau [21]

Предоставляет доказательства поддерживающей роли образовательного компонента лёгочной реабилитации

До 1991 г. большая часть литературы, посвященной реабилитации в пульмонологии, содержала описание общих подходов и демонстрировала уменьшение времени пребывания в стационаре до и после реабилитации [8 - 11]. В 1991 г. Casaburi и соавт. [12] исследовали 19 больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в две группы в соответствии с уровнем физической нагрузки, определенным с помощью велоэргометра. Тренировки продолжались 5 дней в неделю в течение 8 нед. Пациенты, которые имели более низкий уровень физической нагрузки, тренировались дольше, таким образом, общая сумма работы была примерно эквивалентна в этих двух группах. Низкий уровень физической нагрузки привел к образованию молочной кислоты, указывая на низкую кислородную емкость тканей. Оба уровня тренировок получили существенные физиологические результаты: уменьшение выраженности лактат-ацидоза и вентиляционных потребностей при той же самой норме работы. Однако те, кто тренировался на более высоком уровне физической нагрузки, имели лучшие физиологические результаты. До этого исследования полагали, что пациенты, имеющие значимую ХОБЛ, имеют вентиляционные ограничения в течение физических тренировок и не могут достичь выраженного физиологического результата. Это было первое рандомизированное контролируемое исследование, которое доказало, что физические тренировки являются основой легочной реабилитации.

В 1994 г. Goldstein и соавт. сообщили результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования эффективности легочной реабилитации [13]. 89 больных ХОБЛ были рандомизированы в две группы: пациенты исследуемой группы прошли курс легочной реабилитации в дополнение к обычному лечению, полученному в стационаре; пациенты группы контроля получили только стандартное лечение. В группе, которая участвовала в легочной реабилитации, увеличилось пройденное расстояние по результатам теста с 6-минутной ходьбой, уровень субмаксимальной нагрузки на велоэргометре и общий статус здоровья. Это было первое из нескольких рандомизированных контролируемых исследований легочной реабилитации, которое недвусмысленно установило эффективность этого вида вмешательства у больных ХОБЛ.

В этом же году Reardon и соавт. [14] опубликовали результаты исследования 20 амбулаторных больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в группу легочной реабилитации и группу, получающую стандартное амбулаторное лечение. Реабилитационные мероприятия привели к существенному снижению выраженности одышки, оцененной при возрастающей физической нагрузке на тредмиле и обычной физической активности. Уменьшение выраженности одышки при выполнении повседневных нагрузок подчеркивает клиническую значимость этого эффекта. Это было первое исследование, которое продемонстрировало влияние легочной реабилитации на уровень одышки - самый важный симптом ХОБЛ. Последующие исследования O’Donnell и соавт. [15, 16] показали, что уменьшение выраженности одышки после курса реабилитации связано со снижением вентиляционных потребностей, вероятно, из-за повышения эффективности выполняемой работы.

В 1996 г. Ries и соавт. [17] исследовали 119 амбулаторных больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в две группы: 1-я группа прошла полный курс легочной реабилитации, а 2-я группа - образовательный курс. По сравнению с изолированным обучением, полноценная реабилитационная программа привела к существенному снижению уровня одышки, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению функционального состояния, что укрепило веру пациентов в возможность успешного управления симптомами заболевания и расширения активности. Положительные результаты уменьшались с течением времени, приближаясь к таковым из группы контроля через 18 - 24 месяцев. Это было первое большое рандомизированное контролируемое исследование, показавшее многократную эффективность полноценной легочной реабилитации для амбулаторных больных. Нивелирование положительных результатов с течением времени подчеркнуло важность улучшения долгосрочной приверженности физическим тренировкам.

Maltais и соавт. [18] изучили 11 больных ХОБЛ, которые были обследованы до и после 36 занятий физическими упражнениями высокой интенсивности. В дополнение к ожидаемому физиологическому эффекту (включающему уменьшение нагрузочного лактат-ацидоза), физические тренировки приводили к увеличению уровня окислительных ферментов в биоптатах мышц. Дополнительная важная находка - улучшение биохимических маркеров, коррелирующее с уменьшением лактат-ацидоза в течение физических тренировок. Наряду с другими работами, это исследование доказывает, что физические тренировки улучшают кислородную емкость скелетной мускулатуры у больных ХОБЛ, и это приводит к клинически значимым результатам.