Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Доброкачественные опухоли грудной стенки наиболее часто представлены остеохондромой, на долю которой приходится около 50% всех доброкачественных опухолей и хондромой - 15%. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте. Опухоль имеет четкую локализацию, ровные контуры, капсулированную границу. При рентгеновском исследовании в ней нередко обнаруживают очаги кальцификации. Показанием к операции является тенденция к росту опухоли и появление болевых ощущений. Важно отметить, что дифференциальная диагностика между хондромой и высокодифференцированной хондросаркомой чрезвычайно затруднена. Среди доброкачественных опухолей грудной стенки встречаются также липомы, фибромы, гемангиоэндотелиомы, фибоксантома, нейрогенные опухоли [31].
Среди редко встречающихся опухолей грудной стенки соединительнотканной природы выделяют десмоидную опухоль, диагностируемую приблизительно в 2% случаев. Эта форма опухолей встречается преимущественно у женщин среднего возраста. В ряде случаев дифференциальная диагностика десмоидных опухолей и высокодифференцированной фибросаркомы представляется достаточно сложной. Гистологическая картина характеризуется преобладанием фибробластов различной степени зрелости и коллагеновых структур.
Основным методом лечения доброкачественных опухолей грудной стенки является хирургическиий метод. Показанием к операции следует считать тенденцию опухоли к росту и появление болевых ощущений. При определении тактики лечения опухолей без гистологической верификации с доброкачественным характером течения важно учитывать тот факт, что некоторые доброкачественные опухоли в процессе роста могут озлокачествляться. Кроме того, наличие доброкачественных клинических признаков опухоли не исключает полностью ее злокачественный характер, поэтому предпочтение должно отдаваться хирургическому лечению [33].
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Cреди злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома - 50% случаев. Реже диагностируется остеогенная саркома и саркома Юинга - 5 и 10% соответственно. Последние гистологические формы в отличие от хондросаркомы, которая встречается в любом возрасте независимо от пола, чаще обнаруживают у мужчин молодого возраста [33]. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются, как правило, разрастанием дополнительной ткани в медуллярной части ребра или грудины с признаками кортикальной деструкции (рис. 16-8).
path: pictures/1608.png
Рис. 16-8. Изменения при компьютерной томографии у больного с саркомой Юинга.
При высокодифференцирован-ных формах хондросаркомы дес-трукция может отсутствовать. Высоко-дифференцированные формы опухоли могут содержать кальцинированные участки. Окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования опухоли.
В лечении хондросарком в настоящее время доминирует мультидисциплинарный подход. Методом выбора считается радикальная операция с последующей лучевой терапией. Результаты лечения напрямую зависят от объема резекции. Так, если при широком иссечении новообразования на 4 см и более от края опухоли 10летняя выживаемость достигает 80%, то при экономных резекциях или паллиативных удалениях опухоли она составляет только 50 и 14% соответственно [33].
Так как остеосаркома нередко чувствительна к химиотерапии в пред и послеоперационном периоде, таким пациентам показано введение химиопрепаратов. В качестве выбора применяют антрациклиновые антибиотики, препараты платины, высокодозную терапию метотрексатом. Лучевая терапия считается малоэффективной. При мультидисциплинарном подходе к лечению 5летняя выживаемость может достигать 50% [29].
Саркома Юинга является радиочувствительной опухолью, поэтому для ее лечения с успехом применяют лучевую терапию. Адьювантная химиотрапия основана на использовании 4 основных препаратов: доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и дактиномицин. При комбинированном лечении 5летняя выживаемость может достигать 40 - 50% [30].
Злокачественная плазмоцитома встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте. Характерно мягкотканое болезненное образование с деструкцией костной ткани. Опухоль чаще рентгенонегативна, хотя иногда может быть заподозрена при стандартной рентгенографии (рис. 16-9). При гистологическом исследовании определяется гиперваскуляризированная ткань, содержащая обилие плазматических клеток с характерными ядрами. У 25% больных в опухоли находят включения амилоида. Основным методом лечения злокачественной плазмоцитомы считается лучевая терапия. В случаях отсутствия эффекта показано хирургическое удаление образования. Лечение может быть применено с успехом. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость колеблется от 37 до 68% [34].
path: pictures/1609.png
Рис. 16-9. Поражение грудной стенки слева при плазмоцитоме.
Среди злокачественных опухолей мягких тканей, которые составляют 26% среди всех злокачественных опухолей грудной стенки, выделяют фибросаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, нейрофибросаркому, липосаркому. Если фибросаркома встречается с одинаковой частотой в любом возрасте, то рабдомиосаркома диагностируется чаще в возрасте до 45 лет. Фиброзная гистиоцитома встречается чаще у пожилых, липосаркома - в возрасте 40 - 60 лет [35].
У больных с опухолями мягких тканей на фоне субфебрильной температуры обычно обнаруживают мягкотканые болезненные быстрорастущие образования. Нередко возникает деструкция прилежащей к опухоли костной ткани. Окончательная диагностика проводится по данным иммуногистохимического и морфологического исследования опухоли.
В лечении фибро- и рабдомиосарком также используется комплексный подход - хирургическое вмешательство в сочетании с полихимиотерапией. При радикальном удалении опухоли 5летняя выживаемость достигает 70% [32, 33].
В отличие от других мягкотканых злокачественных новообразований грудной стенки фиброзная гистиоцитома резистентна к химиотерапии. В связи с этим таким пациентам наряду с хирургическим методом показана только лучевая терапия. При остальных вышеперечисленных опухолях единственным эффективным методом лечения считается радикальное удаление образования. Роль химио- и лучевой терапии продолжает изучаться. Отдаленные результаты при их лечении в целом удовлетворительные - 5летняя выживаемость составляет 50% и более [32, 33].
К вторичным опухолям грудной стенки относят ее метастатические поражения и прорастание грудной стенки злокачественными опухолями соседних органов. Наиболее часто в ткани грудной стенки метастазируют злокачественные опухоли почки, предстательной железы, легкого, молочной железы. Принципы лечения вторичных опухолей схожи с принципами лечения первичных опухолей и часто включают комплексный подход - химио- лучевая терапия, при возможности - хирургическое удаление опухоли. Выбор тактики зависит от природы первичной опухоли. В ряде случаев оправдано активное хирургическое удаление солитарных метастазов солидных опухолей. Объем операции не должен отличаться от объема вмешательств при первичных опухолях. При выраженном болевом синдроме применяют лучевую терапию и лечение радиоактивным стронцием.
К этой же группе относят разрушение ребер при миеломной болезни, которое занимает одно из первых мест среди опухолевых поражений грудной клетки (рис. 16-10). Обычно оно сочетается с изменениями в позвоночнике и плоских костях. Данная патология занимает одно из первых мест среди опухолевых поражений ребер. Встречается чаще после 30 лет. Проявляется болями, опухолеподобные образования определяются редко. Рентгенологически определяются характерные очаги разрежения костной ткани. При лабораторном обследовании выявляют анемию, повышение скорости оседания эритроцитов, появления белка БенДжонса в моче. Лечение медикаментозное, при ограниченных формах используется лучевая терапия. 5летняя выживаемость в среднем составляет 20% [32].
