Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Результаты нагрузочного теста при умеренной деформации грудины, несмотря на субъективные жалобы на низкую толерантность к физической нагрузке, обычно не отличаются от нормальных значений. У больных с резкой деформацией снижаются показатели переносимости максимальной физической нагрузки и потребления кислорода. Эти изменения, как правило, связаны с компрессией правых камер сердца и ухудшением венозного возврата крови к сердцу [19].
Единственным эффективным методом лечения является хирургическая коррекция деформации грудины. Для определения показаний к данной процедуре выполняют КТ грудной клетки и определяют ее поперечный диаметр - максимальное расстояние между ребрами в поперечном направлении и продольный диаметр - минимальное расстояние между грудиной и позвоночником. Операция показана при увеличении соотношения поперечного диаметра грудной клетки к продольному диаметру более 3,25. При функциональных нарушениях хирургическое лечение может быть показано и при более низком значении этого показателя. Вмешательство выполняется в любом возрасте. Вместе с тем у молодых пациентов рекомендуется четырехлетнее наблюдение до операции, так как за этот период могут произойти изменения, связанные с формированием скелета.
Традиционные методы с резекцией реберных хрящей, стернотомией, наружной или внутренней фиксацией грудины (пластика по Равитчу) в настоящее время используются редко. В течение последнего десятилетия предпочтение отдают менее инвазивным методам. Среди них чаще применяют операцию по Нуссу [20]. Грудину мобилизуют с помощью специальной конструкции, проведенной под ней через небольшие разрезы с обеих сторон. Реберные хрящи не резецируются. Конструкцию удаляют через 2 - 4 года. Преимуществами этого метода являются хороший косметический эффект, минимальная травматичность и короткий период восстановления. Среди недостатков выделяют вероятность рецидива деформации грудины, развитие пневмоторакса, инфекционных осложнений.
type: dkli00440
ФЛОТИРУЮЩИЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
Под флотирующими переломами ребер (реберный клапан) понимают состояние, при котором вследствие двойного перелома нескольких ребер утрачивается каркасность участка грудной клетки. В результате нередко развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что флотирующий участок ребер при вдохе западает, а при выдохе - выпирает кнаружи. Это патофизиологическое состояние обозначается термином «парадоксальное дыхание» (рис. 16-6).
path: pictures/1606.png
Рис. 16-6. Парадоксальное движение грудной стенки на вдохе (А) и выдохе (Б) при флотирующем переломе ребер [G.E. Tzelepis, F. Dennis, 2005].
Среди основных причин выделяют автомобильную травму, падение с высоты, переломы ребер после кардиореспираторной реанимации, врожденные и патологические переломы. При тупой травме грудной стенки флотирующие переломы встречаются в 10 - 20% случаев. Смертность может достигать 35% [21].
Флотирующие переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Пострадавшие испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При физикальном исследовании на стороне травмы определяют локальную болезненность в области перелома, крепитацию костных отломков, парадоксальное дыхание участка грудной стенки. Стандартная рентгенография грудной клетки (рис. 16-7) позволяет уточнить места переломов, увидеть изменения со стороны легких - контузию, ателектаз легкого, гемо и пневмоторакс. Достаточно информативным методом оценки целостности реберных структур считают также рентгенографию грудной клетки, выполненную в полубоковой позиции больного. Большую информацию позволяет получить высокоразрешающая и мультиспиральная КТ.
path: pictures/1607.png
Рис. 16-7. Рентгенограмма грудной клетки больного с флотирующим переломом II - VI ребер справа.
Так как флотирующие переломы чаще встречаются у пострадавших с сочетанной травмой, при обследовании таких пациентов необходимо исключить другие повреждения скелета, органов брюшной полости, черепно-мозговую травму и т.д. В то же время принципиально важно детально оценить повреждения в прилежащей части легкого, средостения, диафрагмы, что далеко не всегда возможно с помощью обычной рентгенографии. Сочетанная контузия легкого, гемоторакс, пневмоторакс при флотирующих переломах встречаются более чем у половины больных. Кроме того, у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ, рентгенологическая диагностика затруднена. Парадоксальные движения грудной стенки выявляются только после прекращения ИВЛ и перевода больного на самостоятельное дыхание. Поэтому самым оптимальным рентгенологическим методом диагностики объема травмы является КТ. Сравнение компьютерных срезов на вдохе и выдохе помогает оценить не только степень флотации ребер, но и повреждения со стороны других органов [22].
С учетом анатомических зон выделяют три типа флотирующих переломов грудной стенки (реберного клапана) - боковой, передний и задний. Боковой реберный клапан наиболее опасен, сопровождается тяжелыми дыхательными расстройствами и осложнениями и, как правило, требует хирургической коррекции. Границы переломов ребер при этом находятся на передней и соответственно задней поверхности грудной клетки. При переднем реберном клапане происходит разрыв грудиннореберных сочленений. Задний реберный клапан встречается редко и обычно не требует специального лечения, так как задняя граница переломов закрыта массивом спинных мышц и грубых нарушений вентиляции не происходит [23].
Анатомическая классификация удобна для описания локализации переломов, однако она не всегда адекватно отражает протяженность флотирующих зон. Флотация, особенно при низких переломах, не бывает изолированной и чаще вовлекает переднюю брюшную стенку. Другая классификация включает оценку положения ребер и брюшной стенки при парадоксальном дыхании [24]. При первом типе флотирующего перелома западение бокового отдела ребер сопровождается раздуванием передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки. При втором типе - западение передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки сочетается с раздуванием заднего участка грудной стенки. Третий тип характеризуется западением нижних участков ребер с одновременным раздуванием боковых отделов и брюшной стенки.
Флотирующие переломы часто осложняются тяжелыми дыхательными расстройствами. Флотация грудной стенки способствует гиповентиляции легкого, снижению эффективности кашля, что в конечном итоге может привести к пневмонии. Ателектаз легкого на фоне парадоксального дыхания в сочетании с выраженным болевым синдромом вызывает, как правило, тяжелые вентиляционные нарушения [25].
Лечение флотирующих переломов, не осложненных дыхательной недостаточностью, требует адекватного обезболивания, вплоть до эпидуральной анестезии, вентиляционной поддержки, по показаниям - бронхиальных санаций и даже бронхоскопии. При дыхательных расстройствах продленная ИВЛ (внутренняя стабилизация или пневмостабилизация) до середины 90х гг. считалась лучшим альтернативным методом лечения реберного клапана (26). Наиболее эффективна методика с применением положительного давления в конце вдоха, когда происходят минимальные колебания «реберного клапана» и подавляется бронхиальная секреция, дающая начало развитию респираторного дистресссиндрома взрослых («шокового легкого»). Тем самым уменьшается риск развития этого тяжелого осложнения. Со временем в зоне перелома формируется фиброз, грудная стенка стабилизируется и пациентов отключают от аппарата ИВЛ. Более раннему отключению от аппарата способствует своевременное наложение трахеостомы, которая позволяет снизить сопротивление в дыхательных путях, уменьшить объем «мертвого пространства», облегчить эвакуацию крови, слизи из трахеобронхиального дерева.
