Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Хирургическая стабилизация флотирущих переломов ребер показана при [27, 28]:
---переднем или боковом реберном клапане;
---ухудшении состояния больных без признаков контузии легкого, находящихся на вспомогательной вентиляции легких, несмотря на адекватную аналгезию и регулярные бронхиальные санации;
---торакотомии по другим показаниям и выявлении значительной дислокации костных отломков.
Среди методов фиксации выделяют подкожное шинирование и фиксацию ребер открытым методом или с помощью видеоторакоскопии [23]. При подкожном шинировании зоны перелома фиксируют с помощью четырех-пяти танталовых спиц, проведенных над зоной клапана перпендикулярно сломанным ребрам. Через 7 - 12 дней, когда образуется фиброзная мозоль, спицы удаляют.
Открытую операцию проводят из доступа, обеспечивающего полноценную ревизию всей зоны перелома с максимальным сохранением целостности дыхательных мышц. Все переломы, начиная от IV ребра и ниже, должны быть зафиксированы. В случае адекватной стабилизации у отдельных пациентов допускается фиксация только передних отломков. При двойных переломах применяют металлическую пластину Джудета. При протяженных оскольчатых переломах ребер используют шину Шапота, пластину Санчеса. Для предотвращения раннего смещения реберных фиксаторов особое внимание уделяют закрытию торакотомной раны.
type: dkli00441
СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ (THORACIC OUTLET SYNDROME)
Этот термин включает патологические расстройства, вызванные сдавлением плечевого сплетения, крупных сосудов в подключичной и шейной области вследствие аномального расположения костномышечных структур в шейно-грудной зоне. Разделяют врожденные и травматические факторы компрессии. Среди врожденных факторов выделяют такие, как, дополнительное шейное ребро, аномальное положение или экзостоз (нарост на кости) первого ребра, сдавление лестничными мышцами, увеличение поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Среди травматических - обширная травма верхнего отдела грудной клетки, перелом ключицы, шейный спондилез, повреждения шейного отдела позвоночника. Причиной трофических расстройств также может быть выраженный атеросклероз сосудов шеи.
Симптоматика заболевания зависит от преобладания сосудистого, неврологического компонентов компрессии или их сочетания. У пациентов со сдавлением подключичной вены наблюдаются признаки венозной недостаточности, отек верхних конечностей, вплоть до развития венозного тромбоза (синдром ПеджетаШреттера). Снижение напряжения пульса, перемежающаяся хромота, признаки ишемии конечностей характерны для сдавления подключичной артерии. Сочетание этих признаков с болевым синдромом, периодическим изменением цвета и температуры верхних конечностей, как и изолированный синдром Рейно, свидетельствуют о компрессии симпатического ствола. Около 95% пациентов с синдромом верхней апертуры жалуются на боль, парестезии, мышечную слабость, что вызвано сдавлением периферических нервов на шейном уровне. У части пациентов наблюдаются «псевдопекторальные» болевые приступы, когда характер болей похож на коронарные, но признаков нарушения питания миокарда, патологии со стороны коронарных сосудов не выявляют.
Диагностика синдрома верхней апертуры включает сбор анамнеза, общий и неврологический осмотр, проведение двигательных тестов Адсона, Халстеда, аускультацию на крупных сосудах шеи. Патологию первого или дополнительного ребра выявляют с помощью стандартной рентгенографии, КТ грудной клетки, МРТ шейно-грудного отдела позвоночника. Эходопплерография, контрастная ангиография позволяет оценить проходимость крупных сосудов. При мышечной слабости показана электромиография.
Лечение большинства пациентов начинают с консервативных мероприятий: обучение больного правильному дозированию физических нагрузок на верхний плечевой пояс, правильному положению тела во время сна, назначаются курсы физиотерапевтических процедур, обезболивающие препараты. Хирургическое лечение показано только 5% больных при доказанной анатомической причине страдания и неэффективности терапевтических методов лечения. Для ликвидации компрессии сосудов или плечевого сплетения выполняют скаленотомию, резецируют первые или дополнительные шейные ребра.
type: dkli00442
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Опухоли грудной стенки представлены новообразованиями, включающими в себя первичные опухоли костной ткани и мягких тканей грудной стенки. Большую часть этой группы занимают метастатические поражения. В эту же группу многие авторы относят злокачественные опухоли органов грудной клетки с прорастанием в ее стенку. Наиболее часто встречаются опухоли позвоночника, среди которых в более чем половине случаев они носят метастатический характер [29]. Классификация опухолей грудной стенки представлена в табл. 16-11.
Таблица 16-11. Классификация опухолевых заболеваний грудной стенки
1. Доброкачественные опухоли:
---доброкачественные опухоли костной и хрящевой ткани;
---доброкачественные опухоли мягких тканей.
2. Злокачественные опухоли грудной стенки:
---злокачественные опухоли костной и хрящевой ткани;
---злокачественные опухоли мягких тканей грудной стенки;
---метастатические опухоли грудной стенки.
3. Злокачественные опухоли органов груди с инвазией грудной стенки:
---опухоли легкого;
---опухоли плевры;
---злокачественные опухоли средостения;
---опухоли молочной железы.
4. Опухолеподобные заболевания грудной стенки.
Клинические проявления опухолей грудной стенки схожи. Заболевание начинается нередко с появления медленно растущего опухолеподобного образования, которое по мере своего увеличения может причинять неудобства и болевые ощущения. Выраженный болевой синдром и нарушение чувствительности больше свидетельствуют в пользу злокачественного характера новообразования. Другими симптомами злокачественных поражений грудной стенки являются быстрый рост образования, его выпячивание, гиперемия, появление патологической подвижности в пораженной области, сдавление легкого и нарушение механики дыхания. При доброкачественных опухолях болевой синдром менее выражен. Опухоль растет медленно. Чаще главной жалобой является только косметический дефект.
Для диагностики обычно используют лучевые методы, из которых ведущими в последние годы стали КТ и МРТ [30]. Эти методы позволяют не только локализовать опухоль и точно измерить ее величину, но и определить взаимоотношение новообразования грудной стенки с другими органами, сосудистыми и нервными структурами, а также визуализировать образование в различных плоскостях. Диагностические мероприятия завершаются определением гистологического строения опухоли, что определяет лечебную тактику и прогноз.
Биопсия опухоли выполняется пункционным или открытым методом. При пункционном методе производят пункцию образования специальными биопсийными иглами (иглы Копе, Абрамса). Однако полученный материал оказывается не всегда информативным. Поэтому при возможности предпочтение отдается открытому методу, при котором под визуальным контролем рассекают ткань над опухолью и удаляют достаточный для исследования фрагмент. Открытая биопсия может быть эксцизионной, т.е. с удалением всего образования, отступая от его края на 1 см. Этот метод нередко используется при неглубоко расположенных небольших образованиях (до 5 см). При опухолях больших размеров или тяжелом состоянии больного применяется инцизионная техника с удалением только фрагмента опухоли [31].
Лечение опухолей грудной стенки зависит от их гистологического строения. Методом выбора в лечении доброкачественных новообразований и большинства первичных злокачественных является хирургическое удаление опухоли. При злокачественном новообразовании используют широкую резекцию грудной стенки в пределах здоровых тканей. Граница разреза должна отстоять от края опухоли не менее чем на 4 см [32]. В случае образования обширного дефекта после резекции операцию заканчивают реконструкцией грудной стенки. Для стабилизации каркаса наиболее часто используются различные виды синтетических материалов из пролена и гортекса. Для дополнительной стабилизации грудины применяются металлоконструкции и фрагменты аутокости (малоберцовая кость, ребра). При обширных дефектах мягких тканей используют мышечную пластику - перемещенные мышечные лоскуты (большой грудной, широчайшей, передней зубчатой либо прямой мышцей живота) [30, 32]. Общий прогноз после радикального хирургического лечения определяет степень злокачественности и распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов.
