Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Tаблица 16-12. Критерии простого ожирения, СОГ и СОАС
Простое ожирение
Синдром обструктивного апноэ во время сна
Синдром ожирения-гиповентиляции
ИМТ (кг/м 2)
≥30
Различный, но риск увеличивается при повышении массы тела
≥30
РаСО 2в дневное время (мм рт.ст.)
Норма
Норма
>45
Ночные нарушения дыхания по данным полисомнографии
Менее 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час
Более 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час
А. Синдром обструктивного апноэ во время сна: более 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час
В. Синдром гиповентиляции во время сна: 1) повышение РаСО 2>10 мм рт.ст. по сравнению с уровнем в дневные часы, или 2) десатурация во время сна не объясняется событиями апноэ или гипопноэ
С. Сочетание событий обструктивного апноэ и гипопноэ и гиповентиляции во время сна
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точные данные распространенности СОГ практически отсутствуют, однако о значении этого синдрома можно судить по данным некоторых исследований. По приблизительным подсчетам, СОГ встречается у 10% лиц, страдающих ожирением (ИМТ 30 кг/м<sup>2</sup>). В одном из самых крупных наблюдений за пациентами с СОГ средний ИМТ составлял 40 +- 8 кг/м<sup>2</sup> [1]. Среди больных с ожирением (ИМТ 35 кг/м<sup>2</sup>), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний терапевтического профиля, дневная гиперкапния, не связанная с другими заболеваниями, наблюдалась у 31% пациентов [10]. Несмотря на то, что только избыточная масса тела не объясняет развитие гиповентиляции, при более выраженном ожирении число лиц, страдающих дневной гиперкапнией, еще выше - среди пациентов с ИМТ 50 кг/м<sup>2</sup> гиперкапния наблюдается почти у половины [10].
СОГ ассоциирован с высокой болезненностью и летальностью. По данным ранних работ, основными причинами смерти больных СОГ являлись дыхательная недостаточность или ТЭЛА [11]. Летальность больных с СОГ в течение 18 мес составляла 23% по сравнению с 9% у больных с простым ожирением (т.е. без гиперкапнии) [10]. Интересно отметить, что несмотря на установленный диагноз СОГ лишь 13% больных были выписаны из стационара с «эффективными» рекомендациями по ведению СОГ.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Подробное описание клинической картины СОГ, данное Burwell et al., остается актуальным и в наши дни [3]:
---выраженное ожирение;
---дневная сонливость;
---тремор;
---цианоз;
---периодическое дыхание;
---вторичная полицитемия;
---гипертрофия правого желудочка;
---правожелудочковая сердечная недостаточность.
Клиническая картина СОГ отражает наличие нарушений газообмена (гипоксемии и гиперкапнии) и расстройств дыхания во время сна. Как правило, большинство больных жалуются на повышенную дневную сонливость, повышенную утомляемость, ночные и утренние головные боли [2]. Одной из основных жалоб является одышка при физическом напряжении. Проявлениями хронической гипоксемии являются центральный цианоз, вторичный эритроцитоз, легочная гипертензия и легочное сердце (набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки). Очень часто больные СОГ страдают другими сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и атеросклероз сосудов. Сердечно-сосудистая патология, по данным некоторых исследований, присутствует у 30 - 50% больных СОГ [1].
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Для подтверждения дневной гиперкапнии необходимо проведение анализа газов артериальной крови, который обычно, кроме повышения уровня PaCO<sub>2</sub>, выявляет гипоксемию (PaO<sub>2</sub> менее 70 мм рт.ст.) и компенсированный респираторный ацидоз. В отличие от больных с обструктивными заболеваниями легких пациенты с СОГ могут нормализовать PaCO<sub>2</sub> во время произвольной гипервентиляции. Повышенный уровень бикарбонатов в крови подтверждает хроническую гиперкапнию.
Лабораторные тесты у больных с хронической гиповентиляцией должны включать полный анализ форменных элементов крови, электролиты, креатинин, исследование гормонов щитовидной железы [12]. Более чем у половины больных СОГ находят повышение уровней гемоглобина и гематокрита [1]. Выраженный гипотиреоидизм, даже при отсутствии изменений со стороны легких, может приводить к выраженной альвеолярной гиповентиляции, снижение функции щитовидной железы наблюдается у 3% больных СОГ [13].
При проведении функционального обследования у больных СОГ рекомендуется выполнение спирометрии, бодиплетизмографии, тестов на силу дыхательных мышц (максимальное инспираторное и экспираторное давление в полости рта) [2]. Характерной находкой у больных СОГ является рестриктивный синдром, проявляющегося снижением статических легочных объемов (общей емкости легких и функциональной остаточной емкости), наибольшие изменения наблюдаются со стороны резервного объема выдоха (рис. 16-11). Сила дыхательных мышц у больных СОГ обычно значительно снижена [14]. Функциональные тесты позволяют выявить сопутствующие заболевания дыхательных путей у больных СОГ, наиболее частым среди них является ХОБЛ, так как до 50% среди больных СОГ - бывшие или активные курильщики [1]. В исследовании Kessler et al. у половины больных СОГ показатель ОФВ<sub>1</sub>/ФЖЕЛ находился в пределах 60 - 70%, что указывало на невыраженную бронхиальную обструкцию [1]. Как и СОГ, ХОБЛ сам по себе может приводить к развитию альвеолярной гиповентиляции, однако повышение PaCO<sub>2</sub> редко наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ<sub>1</sub> более 1 л.
path: pictures/1611.png
Рис 16-11. Сравнение структуры легочных объемов в норме, у больных с СОГ и легочным фиброзом.
РОвд - резервный объем вдоха;
РОвыд - резервный объем выдоха;
ДО - дыхательный объем;
ОО - остаточный объем;
ОЕЛ - общая емкость легких;
ФОЕ - функциональная остаточная емкость.
С учетом того, что у большинства больных СОГ течение заболевания осложняется легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью, в спектр исследований у пациентов СОГ необходимо включение ЭхоКГ. Повышение среднего давления в легочной артерии более 20 мм рт.ст. наблюдалось у 59% больных СОГ, в среднем составив 23±10 мм рт.ст. [1]. Необходимость проведения ЭхоКГ у больных СОГ также диктует необходимость оценки функции левого желудочка, которая может быть нарушена у 40 - 50% больных с выраженным ожирением [15].
Еще одним тестом, рекомендуемым для обследования больных СОГ, является ночная полисомнография. Как уже говорилось, в большинстве случаев у пациентов СОГ наблюдаются ночные нарушения дыхания по типу СОАС, однако у 10 - 20% находят только изменения дыхания по типу синдрома гиповентиляции во время сна [1]. Ночная полисомнография может быть необходима для правильного выбора режима респираторной поддержки больных СОГ [16].
type: dkli00443
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) у больных с СОГ на ранних стадиях может проявляться изолированной гипоксемией, в основе которой лежит вентиляционноперфузионный (V/Q) дисбаланс. В свою очередь, причиной V/Q дисбаланса является коллапс малых дыхательных путей, микроателектазы базальных отделов легких и относительное повышение сердечного выброса [17]. Наиболее характерным патофизиологическим нарушением у больных СОГ является альвеолярная гиповентиляция, которая развивается как вследствие самого ожирения, так и другой дополнительной патологии (обструктивное апноэ сна, бронхиальная обструкция). В основе гиповентиляции лежит повышение работы дыхания вследствие низкого комплайнса грудной клетки (нагрузка массой), низкого комплайнса легких, повышенного сопротивления дыхательных путей. Кроме того, дополнительный вклад в развитие альвеолярной гиповентиляции вносят снижение респираторного драйва (центральной инспираторной активности) и повторяющиеся частые эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна.
