Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Инвалидизация пациентов при кифосколиозе связана прежде всего с ухудшением переносимости физической нагрузки. Максимальное потребление кислорода может уменьшаться до 60 - 80% от должного значения. У пациентов с умеренным кифосколиозом (угол Кобба - 25 - 70 градусов) значение показателей нагрузочного теста не отличается от здоровых лиц. У отдельных больных наблюдается синдром ночного апноэ.

Для прекращения дальнейшей деформации позвоночника и профилактики дыхательных расстройств при идиопатическом кифосколиозе, чаще у пациентов молодого возраста, широко применяется ортопедическое лечение. Если угол Кобба составляет от 25 до 40 градусов, то показано ношение специально разработанных конструкций, фиксирующих позвоночный столб в заданном положении [11]. При значении этого показателя более 40 градусов проводится хирургическая коррекция деформации позвоночника с использованием фиксаторов Харрингтона, Коттрела-Дебуссе, других приспособлений. У больных с кифосколиозом в сочетании с неврологическими нарушениями ранняя стабилизация позвоночника помогает предотвратить развитие миелопатии [12].

Лечение тяжелой дыхательной недостаточности, вызванной выраженной деформацией позвоночника у пациентов старшей возрастной категории, не подлежащих хирургическому лечению, должно включать профилактические мероприятия, кинезотерапию, медикаментозную терапию. Обязательный отказ от курения, правильное питание, контроль суточного баланса жидкости, лечение скрытых инфекций, осторожное применение седативных препаратов и тщательный мониторинг кислородной поддержки - основные компоненты профилактических мероприятий. Бронхолитическая терапия, введение кардиотропных препаратов, диуретиков показано при нарастании гиперкапнии и при появлении симптомов легочного сердца. Кинезотерапия, физические тренировки особенно полезны у больных с сидячим образом жизни.

При показаниях проводится неинвазивная вспомогательная вентиляция легких, которая включает применение аппаратов с положительным и отрицательным давлением. Показанием к ее назначению является увеличение PaCO₂ выше 45 мм рт.ст. или снижение сатурации кислородом крови в покое до 88% [9]. Противопоказанием считают выраженный кашлевой рефлекс и бронхорею. Преимуществом неинвазивной вентиляции с положительным давлением является компактность аппарата и простота применения метода. Кроме того, неинвазивная вентиляция с положительным давлением уменьшает проявления как обструктивного, так и необструктивного компонентов дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция с отрицательным давлением может провоцировать обструкцию дыхательных путей [10].

type: dkli00438

ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ

Торакопластика является хирургической процедурой, наиболее часто используемой в лечении кавернозного туберкулеза легких. Операцию выполняют для достижения коллапса пораженной части легкого, а также для уменьшения размеров остаточной полости при хронических эмпиемах плевры различной этиологии (рис. 16-5).

path: pictures/1605.png

Рис. 16-5. Деформация грудной клетки после торакопластики.

Наиболее травматичный ее вариант предусматривает удаление 7 - 9 ребер вместе с межреберными мышцами. По степени инвалидизирующего эффекта на легочную функцию состояние торакопластика занимает второе место после кифосколиоза.

Среди различных видов торакопластики наиболее распространенными являются:

по Линбергу - вариант торакопластики, применяемый при обширных хронических, главным образом посттравматических эмпиемах плевры, заключается в резекции всех ребер в границах полости эмпиемы, иссечении свищевого хода, вскрытии полости разрезами по ходу всех резецированных ребер и погружении образовавшихся лоскутов до дна полости;

по Мональди - двухэтапная торакопластика, при которой резецируются ребра в местах наибольшей подвижности грудной клетки, сначала IV - VII ребра по передней и боковой поверхности, а через 8 - 10 дней I - III ребра по передней поверхности грудной клетки;

по Вильмсу - экстраплевральная торакопластика при хронической эмпиеме плевры, осуществляемая путем резекции небольших участков верхних 7 - 8 ребер по околопозвоночной линии с последующим (через 2 - 3 недели) пересечением хрящей резецированных ребер;

по Гармсену - торакопластика путем поднадкостничной резекции II - VIII ребер с выделением верхушки легкого из сращений и фиксацией ее надкостничномышечным лоскутом;

по Гильману - двухэтапная торакопластика, при которой сначала резецируют части двухтрех верхних ребер с помощью переднего доступа, а через 2 - 3 недели удаляют остатки ребер с помощью заднего доступа.

Рестриктивные вентиляционные нарушения после торакопластики возникают вследствие таких факторов, как уменьшение размеров и растяжимости легкого, фиброторакса, прогрессирующего легочного фиброза, повреждения диафрагмального нерва, сколиоза [13]. При этом ЖЕЛ и ОЕЛ могут снижаться до 40 и 70% от должного значения соответственно. У пациентов старшей возрастной категории ограничению вентиляции легких способствует прогрессирование сколиоза и возрастные изменения. Степень рестрикции не всегда коррелирует с протяженностью резецированных ребер.

Кроме рестриктивных нарушений, после торакопластики нередко возникает обструкция мелких дыхательных путей: снижаются ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ, увеличивается ООЛ/ОЕЛ. Курение, специфический бронхит, бронхоэктазии усиливают обструктивный компонент дыхательной недостаточности. Обструкция, как правило, носит обратимый характер.

Коррекция респираторной недостаточности вследствие деформации грудной клетки после торакопластики включает кислородотерапию, бронхолитические, антибактериальные препараты, неинвазивную вентиляцию легких. В неотложной ситуации при наличии показаний должна быть наложена трахеостома или проведена эндотрахеальная интубация. Неинвазивная вентиляция улучшает прогноз заболевания, увеличивает эффективность дыхания, снижает утомляемость дыхательной мускулатуры и риск десатурации крови кислородом в ночное время.

type: dkli00439

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ (PECTUS EXCAVATUM)

Воронкообразная грудь - это деформация грудной стенки, характеризующаяся западением грудины. Степень деформации может варьировать. Разделяют также диффузный или локальный, симметричный или асимметричный тип изменений. Pectus excavatum - наиболее частая врожденная патология грудной клетки, диагностируемая в педиатрической практике. В среднем выявляется 1 случай на 1000 детей [14]. Pectus carinatum - килевидное выбухание грудины встречается гораздо реже.

Мальчики страдают pectus excavatum в три раза чаще, чем девочки. У 80% всех пациентов деформация груди обнаруживается уже при рождении. Течение заболевания протекает индивидуально, но чаще начинает прогрессировать уже в школьном возрасте. Этиология изучена не до конца. Наиболее частой причиной считают врожденный дефект соединительной ткани по типу синдрома Марфана. Семейный анамнез - наличие заболевания у родственников - встречается в среднем у 40% больных. Сопутствующий сколиоз, врожденная патология сердца, функциональные шумы в сердце при деформации грудины обнаруживают в 15, 4 и 31% случаев соответственно [15].

У пациентов до 20 лет основной жалобой является наличие косметического дефекта. Одышка при физической нагрузке наблюдается у 30 - 70% больных. Другие жалобы включают загрудинные боли, сердцебиение, частые респираторные инфекции. Тяжелые дыхательные расстройства встречаются редко. Чаще они возникают у взрослых пациентов с резкой деформацией грудины [16].

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях по праву считается наиболее удобным скрининговым методом диагностики pectus excavatum. Расстояние между передней границей грудной клетки и грудиной более 3 см или позвоночногрудинный интервал менее 10 см считаются значительной деформацией.

Изменение функциональных параметров при воронкообразной деформации грудины зависит от ее степени и чаще характеризуется рестриктивным типом вентиляционных нарушений. Снижение показателей может усугубляться сопутствующим сколиозом [17]. ООЛ обычно не меняется или слегка повышен. Увеличение ООЛ не сопровождается, как при бронхиальной обструкции, изменением соотношения ОФВ₁ и ФЖЕЛ. Частота дыхания в спокойном состоянии и ФОЕЛ остаются в пределах нормы. В отличие от сколиоза, при котором ухудшается подвижность грудной клетки, показатель растяжимости легких также не изменяется [18]. Снижение этого показателя может быть связано с сопутствующей врожденной патологией легких.