Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• Как Вы реагируете на перемену погоды? — Абсолютно безразлично. — Транспорт? — Очень существенный вопрос. Отвечу прямо и откровенно — предпочитаю ходить пешком. Троллейбус, автобус, трамвай, метро меня настолько раздражают, что я находиться, особенно в метро, не могу. Стоит мне проехать 2–3 остановки и, если меня кто-нибудь заденет, не дай бог, это будет все. — Вы всю жизнь такой? — Это случилось после того, как я вернулся из Афганистана. — Вас толпа раздражает? — Да. Меня раздражает это бесконечное движение. Если пустой транспорт, я еду с комфортом.
• Какую роль сыграла контузия в Вашем сегодняшнем заболевании? Без контузии была бы у Вас такая болезнь? — Нет. — Не было бы контузии, не было бы этой болезни? — Не было бы. Пусть меня доктор простит. Я очень резко после контузии с 1981 года, с Ташкента, начал замечать, когда я заболеваю. Я имею в виду простудными заболеваниями. Вот, наверное, все люди умеют плавать или хотя бы были в воде, когда нос погружаешь в воду, а затем вынимаешь — в носу неприятные ощущения создаются. Вот, это первый симптом, что я уже простыл. Второй симптом у меня такой, что опять все с этим шаром связано. Я вижу во сне кусок земли, как будто я вижу его из космоса. Я не вижу ни названия, ни материков, ни океанов — ничего, просто кусок черного неба и звезды. Над Землей расположены два рельса, идут параллельно друг другу и, может быть, замыкают эту Землю, я не вижу этого. И по этим рельсам катится раскаленный шар, раскаленный добела, от него сыплются искры. Я нахожусь внутри этого шара, я качусь по этим рельсам. Я постоянно просыпаюсь в страхе и можно заранее мерить температуру, у меня температура будет за 39. Этот сон продолжается постоянно. Шар появлялся только, когда болел. Только когда температура. — А шар был только в сновидениях? — Да. В сновидениях, с 7 февраля этого года. — О чем Вы нас хотите спросить? — Хотелось задать Вам один вопрос наедине (обращается к А. Ю. Магалифу и М. Е. Бурно) — Сейчас мы закончим, выйдем, и Вы зададите этот вопрос. (Больной выходит из аудитории).
Врач-докладчик. Поскольку больной поступил только 3 дня назад, его еще будем обследовать. Сделаем рекомендованные невропатологом рентгенографию черепа, проведем консультацию офтальмолога. Его психический статус определяется психоорганическим синдромом, его эксплозивным вариантом сложного генеза: тяжелая черепно-мозговая травма в 1981 году, хроническая алкогольная интоксикация, инфекция.
• Какие вопросы к лечащему врачу? — Аффективные расстройства имеются? — Аффективные расстройства за счет его психопатизации: недовольство, неустойчивость, эмоциональная лабильность, склонность к взрывчатости. — Маниакального состояния нет? — Нет. Конечно, нет.
ОБСУЖДЕНИЕ
В. Ф. Мусиенко. В данном случае мы имеем галлюцинации общего чувства у больного-органика, больше ничего. И сама окраска этих галлюцинаций — органическая.
Ведущий. Знаете, почему пациент попросил нас выйти? Он рассказал, что в момент заболевания гриппом и до сих пор у него возникают суицидальные мысли. Они еще не очень оформлены, но они присутствуют, он их боится. А поскольку он имеет контакт с оружием, то, когда он берет его в руки, испытывает особое удовольствие. Нам не удалось выяснить, какое удовольствие; военный человек, который полжизни стрелял, убивал, испытывает удовольствие оттого, что он держит оружие в руках, или потому, что это такое сладкое чувство: может выстрелить в себя, но боится.
М. Е. Бурно. Прежде всего пациент вызывает сочувствие, серьезное сочувствие и уважение к нему, поскольку искалечен жизнью. Вот мы не искалечены, а он — искалечен, и Афганистаном, и Балканами. И понятно болезненное расстройство, которое сейчас перед нами. Эта болезнь причинена травмировавшей его службой — жизнью. Конечно, он органически ригиден, обстоятелен, органически обижается, когда диагностически ставишь под сомнение контузию как причину его расстройства. Это типично для травматиков. И в то же время как тяжелый органик он беспомощен, особенно там — за дверью: чуть не плачет, когда рассказывает, как он во сне оружие чистит и как не хочется и хочется ему это делать. И сам не разберется, опасен он для себя или нет. Он, как ребенок, беспомощен, жалуется и просит профессоров спасти его. Диагностически это психоорганический синдром действительно сложного генеза. Травма головы здесь перемешана с алкоголизмом. И особая личностная почва прорисовывает по-своему все это психоорганическое расстройство. Я думаю, что это не чисто эпилептоидная конституциональная психопатия или акцентуация, а органическая психопатия в понимании Сухаревой. Тяга к дракам, пьянству, 6 раз женат, но и по-своему дефензивен, благороден. Органическая психопатия, которая теперь еще нарушилась болезнью, алкоголизмом и вылилась вот в такую сложную энцефалопатию. Он ведь склонен к грубоватому резонерству, похож на классических, из художественной литературы, алкоголиков: Тетерев из «Мещан» Горького, Сатин из «На дне». И беспомощный, и в то же время несколько горделивый алкоголик-резонер. Замечательный русский психиатр Сергей Алексеевич Суханов в своей книге «Патологические характеры» в 1912 году выделял вот такой тип алкоголика-резонера. Эти алкоголики-резонеры, в сущности, и есть органические психопаты, акцентуанты с выступающими на первый план в мозаике характерологических радикалов истерическим и эпилептоидным радикалами. Это его ощущение как бы гладкого тяжелого металлического шара, который в как бы пустом черепе при наклоне головы вперед катится и ударяет в череп изнутри, есть, по-моему, тоже довольно типичное органическое расстройство. Это то, что называется органическая сенестопатия, в отличие от истинной эндогенно-процессуальной сенестопатии. Органическая сенестопатия нередко отличается такими особенно четкими, грубовато-зловещими формами, это необычное ощущение, переживание, но довольно четкое, слишком грубовато-четкое в отличие от эндогенно-процессуальной сенестопатии, в которой еще больше «как бы», которую еще труднее выразить. Вот этот как бы металлический шар, который как бы катается внутри пустой головы, этой костяной коробки. Это не по-шизофренически. И другие его расстройства органичны тем, что тоже достаточно стереотипны сообразно топике органического мозгового расстройства, в отличие от шизофренических расстройств ощущения. Понятно, что на этой органической почве среди усталости, головных болей, психосенсорных расстройств легко могут возникать более или менее сложные сверхценные, навязчивые образования. Теперь самое главное. Все-таки здесь, по-моему, не отделаешься диагнозом «органическое поражение мозга сложного генеза». Поскольку на этой органической почве возникло то психогенное расстройство, которое раньше называли, например «протрагированные депрессивные реакции». Теперь это во всем мире называется «хроническое посттравматическое стрессовое расстройство». Это еще со времен вьетнамской войны американцы стали называть. В чем это расстройство выражается? Мало того, что он такой страдающий органик, его органическая душа постоянно наполнена переживаниями и днем и ночью. И ночью эти неотвязные сновидения, он не хотел об этом говорить, потому что ему больно это вспоминать, но все-таки немного сказал. Рассказал, что пишет во сне «похоронки», все время об этом думает, все время это у него в душе, все время это напрягает его душу и днем — страхами, навязчивыми воспоминаниями, чувством беспомощности. Афган и Балканы — у него крест на груди, и он думает-переживает о том, как много людей он убил. Это не похоже на просто театр, на какое-то кривляние. Думаю, что могу здесь надеяться на свой клинический опыт. Это переживание в основе своей искреннее. Пусть он где-то что-то истерически преувеличивает, где-то что-то приукрашивает, и все-таки, при всем этом органически преморбидно-личностно обусловленном, для меня это — человек, страдающий и вызывающий сочувствие и желание помочь ему. Это те пациенты, с которыми необходимо и психотерапевтически «возиться», потому что они пострадали от нашей жуткой жизни, и мы в какой-то мере в ответе за них. Говоря о диагнозе, я бы так и сказал, что это органическое поражение мозга (или энцефалопатия) сложного генеза — травматически-алкогольного. И, вместе с тем, обязательно отметил бы на этой почве вот это хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, которое вошло сегодня в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Посттравматическое стрессовое расстройство, которое выражается в том, что он постоянно страдает от перенесенных войн и, прежде всего, от того, что убивал. — Марк Евгеньевич, а как Вы думаете, как давно началось это посттравматическое стрессовое расстройство? — Думаю, что это у него уже давно, но он глушил переживания алкоголем, как это и бывает в таких случаях. Он ведь только полтора года не пьет. — Марк Евгеньевич, он ведь говорил, что готов убить ребенка, если бы это угрожало его жизни. — Он и сегодня об этом говорил, но это было в Афганистане. — Нет. Все эти годы. Он совершенно не раскаивался. Только во время гриппа почувствовал себя беспомощным, почувствовал вину, когда он был ослаблен, пошел к священнику каяться во всех своих убийствах. Это только месяц. — Для меня это не принципиально. Посттравматическое стрессовое расстройство и есть — посттравматическое. Оно может проявиться и отставленно — через 6 месяцев после всех этих травмирующих событий, — его может спровоцировать какое-то соматическое, органическое ослабление. — А если это истерическая реакция, например? — Это не похоже на просто истерическую реакцию. Здесь дело не только в моем человеческом сочувствии, но и в моем клиническом опыте, в котором заключено это сочувствие. Это не истерическая реакция. Если бы это была просто истерическая реакция, мне бы не было его так серьезно жалко. Для меня это клинически очень важно. Это не принципиально — когда у него началось посттравматическое расстройство. Существо его в том, что человек мучается, живет травмировавшими его военными событиями, считает себя преступником. Эта травма — хроническая военная травма — и привела его в состояние стресса. Это так и называется — посттравматическое стрессовое расстройство. Он сейчас находится в стрессовом состоянии. Сколько мы видим обыкновенных травматиков, алкоголиков, и нередко это перемешано. И что, они страдают? Они не страдают, а он страдает страданием определенного, военного содержания. Теперь, как ему помочь? Он сам тянется к психотерапевтам. Он сказал нам с Александром Юрьевичем за дверью, когда я его спросил, что ему хоть немного помогает: «Помогает любовь к любимой женщине», — он сейчас готов ради нее на все. Вы скажете опять, что это поза, я этого так не чувствую. И эта машина цветов, по-моему, не просто поза, а такое немного органически аляповатое, горделивое, но страдание, страдание, на которое способны вот эти са́тины. Сатин это же не истерик просто. Горьковский пьяница Сатин — это живой, реальный, по-своему благородный тип русского человека. Да, он обидчивый, взрывчатый, еще в 17 лет спустил с лестницы отчима, но за дело. Я бы исходя из всего этого и строил психотерапевтическую помощь. Помог бы ему жить в этой жизни так, чтобы уменьшить, ослабить посттравматическое стрессовое страдание. Может быть, посоветовал бы ему описывать творчески свои переживания, хотя это и может быть больно поначалу. Познакомил бы с подобными страданиями у Хемингуэя и с тем, как Хемингуэй лечился творчеством. Может быть, как-то помочь снова сблизиться с любимой женщиной. И, конечно, биологическое лечение. — Марк Евгеньевич, Вы обратили внимание на то, что больной в один ряд ставит страх, что может застрелиться, и страдания, что он останется один? — Да, он алкогольно-травматически, органически сниженный, это нельзя отрицать… Несчастливцев Островского, кстати, тоже алкогольно снижен, но и по-своему благороден.
