Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
В 1970 г. женился, детей от брака не было. Спустя 2 года брак был расторгнут по невыясненным обстоятельствам. После окончания военного училища служил военпредом на заводе «Салют» в Москве. С работой справлялся, чувствовал себя хорошо, был спортивный, занимался боевыми искусствами. С 1972–1973 гг. периодически выпивал в компаниях друзей. Был женат 5 или 6 раз. О всех женитьбах говорит как-то смутно: «Жена пила». В 1979–1983 гг. участвовал в боевых операциях в Афганистане, в звании майора командовал десантно-штурмовым батальоном. В 1981 г. получил тяжелую контузию головы и осколочное ранение в правую голень. Лечился 7 мес. в госпитале. Оправившись от ранений, продолжал воевать. Со слов больного, в период афганской войны для снятия стрессов употреблял очень большие дозы алкоголя — до 2–3 л водки в сутки. Пили в основном ночью, никогда не опохмелялись. Вернувшись домой, работал во Всероссийском обществе помощи инвалидам и ветеранам афганской войны, являясь телохранителем одного из руководителей общества. В 1991 г. участвовал в боевых операциях грузино-абхазского конфликта. Ранений не имел. В 1996–1997 гг. участвовал в войне на Балканах на стороне Югославии. С этого времени (1996 г.) пьянство приобрело уже запойный характер: пил до 2 л водки в день по 10–12 дней, 1–2 раза в месяц. Алкоголь переносил хорошо, к врачам не обращался. С 1997 г., вернувшись с войны, работал охранником в коммерческих структурах. С ноября 1999 г. работает во Всероссийском обществе слепых зам. начальника охраны. В декабре 1998 г. и в декабре 1999 г. лечился от алкоголизма методом «кодирования». Сроки выдерживал.
В начале февраля этого года сосед по коммунальной квартире (больной занимает комнату в трехкомнатной коммунальной квартире) предложил ему продать свою комнату, но он отказался. Тогда сосед привел к нему женщину, которую представил как риэлтора одной коммерческой фирмы и попросил: «Пусть она осмотрит твою комнату, документы, метраж», — больной разрешил. Через 2 дня после этого заболел гриппом с высокой (39,5°C) температурой, была неукротимая рвота пищей, 11 дней ничего не ел. В связи с этим испытывал тревогу, страх за свое состояние, ночью плохо спал, боялся, что может умереть. Удивлялся: «Раньше был смелым, а тут почувствовал себя неуверенным, как нашкодивший ребенок, как будто кто-то должен прийти и тебя отругать или на работе могут сделать выговор». Температура держалась около 10 дней. Участкового терапевта вызвал не сразу, в середине февраля. На лечении за 3 дня добились того, что температура спала, стал себя чувствовать лучше. Однако отмечалась сильная слабость, АД было 90/60 мм рт. ст., возникло ощущение, что голова пустая, а в ней «свинцовый шар», который при наклонах головы вызывал боль. Чувствовал, что «шар катается в голове, ударяет изнутри». При этом испытывал непереносимость яркого света, усиление головной боли. Заметно снизилось зрение, стал носить очки. Ухудшился слух на левое ухо. При вставании или подъеме по лестнице ощущал, как пол перед ним поднимается. Ему приходилось поднимать ногу и стоять, при этом пол опускался, он оступался и как бы хромал. Снизилась чувствительность в стопах. Примерно в это же время увидел в ванной комнате рассыпанный коричневый порошок без запаха. Больной предположил, что женщина из риэлторской фирмы навела на него порчу. Ездил по адресу этой женщины, но такой фирмы не нашел. Решил, что она вовсе не риэлторша, а ведьма. После этого еще больше усилились страх, тревога; пошел в церковь, где священник отпустил ему грехи и посоветовал пить святую воду, которую больной пил в течение недели, на душе стало легче. Однако головные боли оставались, поэтому обратился к невропатологу, который после осмотра направил больного сразу в ПНД. О «сглазе» он якобы ничего не говорил ни у невропатолога, ни в ПНД. Лечился в дневном стационаре ПНД реланиумом, фенозепамом, биостимуляторами, витаминами, но эффекта от лечения не отмечал и был стационирован в ПБ № 3.
Соматическое состояние. Пониженного питания, на голове в области затылочной кости слева и на левой голени старые рубцы. АД 90/65 мм рт. ст. По внутренним органам при поступлении патологии не выявлено. Печень увеличена в пределах 1,5 см.
Неврологическое состояние. Сухожильные рефлексы на руках слева преобладают, на ногах — снижены. Гипостезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу носков. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Походка несколько неуверенная, глазодвигательных нарушений нет.
Осмотр терапевта. «Алкогольный гепатоз». Клинический анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок — 61; креатинин — 120; холестерин — 6,2; билирубин общий — 10,5; сахар — 4,8; АЛТ — 0,18; АЭСТ — 0,15.
Психический статус. При поступлении ориентирован правильно. Движения вялые, походка неуверенная, взгляд тревожный, скорее озабоченный, настроение подавленное. Сидит в согнутой позе, опустив голову. На вопросы отвечает раздраженным тоном, жалуется на сильную головную боль («как будто свинцовый шар катается в голове и ударяет в соответственные области»), общую слабость, сниженное зрение, пониженный слух, бессонницу, говорит, что чем-то заболел после перенесенного гриппа. Очень неохотно сообщил после наводящих вопросов, о том, что связано с женщиной, которую привел сосед, и наведенной порчей. Тут же приводит доказательства того, что церковь, святая вода ему помогли. Считает, что прежде, чем ходить к психиатру, можно было обратиться к экстрасенсу. Говорит, что сколько бы он ни пролежал здесь, все равно к услугам экстрасенса обратится. При этом жалуется на плохую память, рассеянность, которые появились с момента заболевания. На лечение настроен положительно. Получал ноотропил — 1 г на физиологическом растворе в сутки, витамин В1, — 2 г подкожно, радедорм на ночь и аскорбиновую кислоту — 5 г на 40 % растворе глюкозы.
В отделении больной находится третий день. На сегодня жалобы те же. С больными общается свободно. Говорит, что ему очень нравится у нас. Несколько навязчив.
Вопросы врачу-докладчику
• Что он пил до заболевания? — Водку начал в Афганистане и на Балканах, 2–3 года назад толерантность уже была выше, появились запои.
• У Вас не возникло ощущение, что он многое преувеличивает? У него была гипомания? — Он говорит так, как все это было. В отношении своей жены — фотомодели, на которой он женат с осени, — говорит, что изменил ей, и она не хочет с ним жить. Он живет сейчас один в коммуналке. У него появился страх замкнутого пространства, старается дома не быть, попозже приходить, быть среди людей, общаться. — Он в последнее время употреблял алкоголь? — В 1998 году «закодировался». После этого совсем не пил. Сейчас опять на год «закодировался». — Невропатолог поликлиники его смотрел? — Невропатологу предъявлял жалобы на головную боль, чувство страха, бессонницу по ночам, говорил, что трудно смотреть вверх. В статусе: голову не поднимает, выраженная атаксия, фобия, трудно контактен. Диагноз: «Постконтузионный синдром, токсикоэнцефалопатия». Направлен в ПНД. — А насчет постконтузионного синдрома? — У него была контузия в 1981 году в Афганистане, с потерей сознания, в госпитале лежал. Последствий никаких Не было.
Психолог А. А. Цатурян. Такого пациента нужно смотреть два или три раза, потому что он быстро устает, истощается. Пока у меня недостаточно информации. Это больше мои впечатления.
Он вошел совсем не как депрессивный больной. Когда я записывала его фамилию, он сразу сказал: «У меня самая красивая фамилия» (с напором). На мой ответ: «Да, действительно, хорошая фамилия», последовало: «Нет, самая красивая».
В процессе обследования больной демонстрировал эмоциональную неустойчивость, был напряжен, а временами раздражителен до агрессивности, порой отказывался выполнять задания. Например, когда его в самом начале исследования попросили разложить карточки цветового теста Люшера, он их просто расшвырял. Однако после того, как я пригласила его к сотрудничеству, он сделал все, как надо. На предложение сменить стратегию в классификации предметов, поскольку группы не складывались, больной упрямо и очень агрессивно говорил: «Нет, ничего менять я не буду». Но когда я отступала, он тут же смягчался. Больной не застревал на отрицательном аффекте, становился мягким, и можно было работать дальше.
