Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
А. А. Глухарева. Говорят о резонерстве, а в чем резонерство? По-моему, он крайне примитивен и старается патетически расписать свою жизнь, заинтересовать слушателей. Он шел воевать, ничего другого не умел делать. Он сам шел по контракту, за деньги. Сейчас он одинок, живет в коммуналке, я не уверена, что у него есть любимая женщина, он это придумал, чтобы как-то приукрасить себя. Через полчаса он совершенно другой, играет с органиками в домино. Мне кажется, что на первом плане здесь примитивные истероидные черты характера. В преморбиде это все-таки личность примитивная, эмоционально неустойчивая, истероидная. Я согласна, что есть «органика»: травма, длительная алкогольная интоксикация, нейроинфекция. И начало заболевания все-таки связано с нейроинфекцией. А дальше вступила в силу декомпенсация его личностных особенностей. Мне кажется, что здесь на первом плане органическая психопатия. Пациент, конечно, вызывает сочувствие. Он истероидно мобилен и в зависимости от ситуации демонстрирует разные состояния. — А резонерство? — Где резонерство? Это он эпилептоидно, обстоятельно, красочно описывает то, что было. — Но это и есть резонерство. Резонерство — это и есть пустопорожнее рассуждательство. — Он не рассуждает. Он конкретно, обстоятельно описывает какие-то свои жизненные ситуации. Тут просто выраженный эпилептоид.
Ведущий. Настоящая демонстрация из числа так называемых «разборов по статусу», что нередко встречается на наших семинарах. Мы уже говорили, что это, с одной стороны, затрудняет диагностику, с другой же — приучает нас опираться на феноменологический принцип, оценивать психопатологию по первому впечатлению и таким образом развивает клиническое мышление. Больной находится в стационаре неполных 3 суток, поэтому недообследован, а анамнез весьма скуден. Итак, никто не говорит о дифференциальном диагнозе, потому что, вроде как, и дифференцировать не с чем. В то же время по части квалификации состояния возникают дискуссии. Это оправдано потому, что состояние больного действительно многогранно. Он необычен, интересен. Интересен хотя бы той психопатологией, которая не встречается у каждого травматика или человека, перенесшего нейроинфекцию, тут много нюансов.
Что в статусе? Во-первых, бросаются в глаза симптомы неврологического порядка. Он ходит медленно, расставляя ноги, сидит ссутулившись, тихо говорит, неуверенность в моторике. Это несколько контрастирует с его анамнезом. Профессиональный вояка, бравый начальник охраны, а сейчас — больной, несчастный, слабый, — вот это бросается в глаза. Невропатолог грубых неврологических расстройств не находит. Вместе с тем жалобы больного имеют явно неврологический характер. Помимо отмеченных невропатологом, я бы обратил внимание на расстройства, специфичные для ликвородинамических нарушений: неустойчивость при закрытии глаз и наклонах (умывается, держась за раковину), головная боль распирающего характера, больше с утра, когда возникают застойные явления в ликвородинамической системе, закладывает уши, давит на глаза, возникает даже рвота при резком перемещении. Во время рвоты «ужасное состояние», но после рвоты — облегчение. Что еще мы можем отнести к неврологии? Нарушения сна. Характерное нарушение сна при органическом поражении ЦНС (постинтоксикационном, сосудистом) — сравнительно легкое засыпание на фоне астении, быстрое пробуждение, потом долгий период бессонницы. Ослабление слуха на одно и то же ухо, причем то появляется, то исчезает. Цветные пятна перед глазами, он их называет радужными. Они не такие, как при глаукоме, при взгляде на источник света, а как бы сами по себе. Говорят: «темнеет в глазах» или «появляются какие-то пятна». Опять-таки это бывает часто при ликвородинамических нарушениях. Дальше. Он не может переносить духоту, именно духоту, потому что жаркий климат переносит легко, а парную — не может, что очень типично для больных с внутричерепной гипертензией.
Теперь о его психических расстройствах. Обстоятельная, медленная речь, с обдумыванием того, что хочет сказать. У меня такое ощущение, что дело не в том, что он что-то обдумывает, он просто не может сформулировать правильно фразу. При этом явное стремление к многозначительности. Эта же многозначительность в жестах, в мимике, пронизывающих взглядах, когда он на меня смотрит: «А вот Вы, доктор, как бы…» и т. д. Это, я думаю, идет от невозможности легко формулировать мысли. Я бы не сказал, что это за счет истерического компонента. Истерический компонент у него есть, как и у многих органиков, тем более с таким анамнезом.
Психосенсорные расстройства. Их мы уже упоминали, говоря о ликвородинамических нарушениях: ощущение, что поднимается пол. С ними смыкаются сложные, даже вычурные сенестопатии, напоминающие галлюцинации общего чувства. Больной ощущает внутри головы шар, определяет его размер, описывает его движения и пр. Нам следует отметить, что он полностью к этому критичен, нет ни малейшей попытки интерпретации этих ощущений. Особая чувствительность его мозга к экзогениям, к инфекциям проявилась и в делириоподобных состояниях во время дремотной стадии сна при повышенной температуре. Это возникло тоже после контузии и повторялось каждый раз при заболеваниях.
Что еще есть? Внушаемость. За дверью у нас состоялась короткая беседа, я сказал: «Мы Вам поможем». Он весь просветлел: «Правда, доктор, Вы мне обещаете, Вы мне слово даете, что Вы мне поможете?» О повышенной внушаемости говорит его рассказ о кодировании. Доктор сзади него руками поводил над головой, совершил некие пассы, и у него вода моментально превратилась в водку, после чего он больше года не пил.
Отмечаются и такие характерные для эпилептоидных личностей черты, не обязательно конституционально-эпилептоидных, а и с нажитой эпилептоидностью, как злопамятность, пунктуальность. Он сказал: «Я — злопамятный и пунктуальный», то есть все должно быть «разложено по полочкам». За это его любит начальство. Здесь же он сразу рассказал об эксплозивных реакциях, правда упомянул только благородные поступки: пожалеет тот человек, который обидит женщину при нем. Я даже подумал, нет ли у него при агрессии некоего истерического сужения сознания, когда люди после этого плохо помнят, что они говорили или делали, но он это отрицает. Отмечается также слащавость, экзальтированность. С одной стороны, многозначительность, а с другой — стремление как-то подчеркнуть значимость его собеседников, врачей, начальников, как его ценили. Желание представить себя рыцарем. Он без конца говорит о том, как он относится женщине: машины, полные цветов и т. д. За дверью он вдохновенно говорил, что не задумываясь отдаст жизнь за любимую женщину, отдаст любую часть своего тела, если потребуется. Такая поза рыцаря. Кстати, желание произвести впечатление при невозможности хорошо формулировать мысли приводит часто к витиеватости речи и напоминает резонерство. Недаром у некоторых врачей создалось впечатление о резонерском характере его речи.
Теперь по поводу его сверхценных образований, которые отметил лечащий врач. Я думаю, что это действительно можно отнести к сверхценным образованиям. У органиков с чертами эпилептоидности, с повышенной внушаемостью в нестандартных ситуациях действительно легко возникают сверхценные образования, особенно у примитивных личностей. Алла Анатольевна отметила, что в отделении он примитивен. Поэтому примитивны трактовки его состояния: его сглазили, поэтому он идет в церковь. Видите, он относится к этому двойственно, он не настаивает на этом, он просто не хочет на эту тему говорить, но пока думает по-старому. Однако бредовая трактовка отсутствует.
Теперь о том, как развивалась его болезнь. До февраля, когда он заболел гриппом, у нас нет основания считать, что это был нездоровый человек, по крайней мере, данных об этом не было. Развивался нормально, без особенностей, закончил престижное училище ВДВ, работал военпредом, занимался боевыми искусствами. А затем — война. Он стал профессиональным воином. У большинства, прошедших через военную мясорубку, в дальнейшем в той или иной степени на короткое или продолжительное время остаются характерные психические расстройства. Они описывались еще и после Первой мировой войны. Вспомните Ремарка. В медико-психологической литературе эти расстройства после вьетнамской войны получили определение «посттравматический синдром» и позднее — «посттравматическое стрессовое расстройство». Я помню свое детство, вернувшихся с войны солдат, молодых мужчин — им было немногим за 20–30 лет. Они, напиваясь пьяными, со слезами вспоминали войну, о том, как они давили танками немцев, как теряли товарищей. А в трезвом состоянии они были такие забитые, немножко «пришибленные» молодые мужчины. Мы, мальчишки, которые слушали их «пьяные» рассказы, конечно, не могли это воспринимать нормально, считали их пьяницами. А это был настоящий посттравматический синдром. Многие из них потом очень быстро спивались и погибали. Обратите внимание, что многие настоящие фронтовики, прошедшие горнило войны, не любят о ней рассказывать. И только потом, через много лет они делятся воспоминаниями и то ограниченно. Судя по высказываниям нашего больного, его фронтовые переживания обострились недавно, только после нейроинфекции, он впервые пошел в церковь исповедоваться в военных грехах, ему только сейчас стали сниться сны, где он пишет «похоронки». Таким образом, можно сказать, что инфекционное заболевание, усугубившее органическую патологию ЦНС, резко астенизировавшее больного, повлекло за собой обострение латентного посттравматического синдрома. Стержнем его болезни является травматическая энцефалопатия. Алкоголизм, безусловно, усугубил церебральную патологию. Даже по неполным, путанным данным анамнеза, бравадным рассказам о запредельных, безусловно смертельных дозах алкоголя, можно утверждать, что у больного 2-я стадия алкоголизма, алкогольный «стаж», безусловно, большой, а настоящая ремиссия исключительно терапевтическая.
