Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Энцефалопатия сложною генеза, психоорганический синдром у личности с эпилептоидными чертами и нажитой психопатизацией. Обострение посттравматического стрессового расстройства».

Теперь о терапии. Я думаю, что, конечно, на первом месте должна быть дегидратация. Я бы порекомендовал провести курс магнезии. В неврологической практике считается, что наиболее эффективный способ снижения внутричерепного давления — глицерин в смеси с сиропом. И, конечно, ноотропы. Ноотропы улучшают работу мозговых клеток. Это как бы витамин для мозга. Если пользоваться ноотропилом, то надо давать по 3–4 г в сутки, можно еще добавить церебролизин, может быть, сейчас, может быть, попозже внутривенно по 5 мл. Витамины ему нужны обязательно, желательно в больших дозах, а также транквилизаторы, финлепсин, азалептин и психотерапия.

6. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной П., 1945 года рождения, находящийся на лечении в больнице им. В. А. Гиляровского с 24.01.2003 г. по настоящее время.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в Литве в семье сельских жителей. Мать умерла от сердечно-сосудистой болезни в старческом возрасте. Отец умер от рака желудка. Пациент — пятый ребенок в семье. Особенности раннего развития установить не удалось. Со слов сестры, рос активным, болел редко. Развивался правильно, от сверстников не отставал. В школу пошел с 6 лет, учился хорошо. Предпочтение отдавал гуманитарным предметам. Хорошо рисовал. Закончил 10 классов и поступил в художественное училище. Проучившись 1 год, оставил учебу. Причину установить не удалось. В дальнейшем год работал жестянщиком. В 1966 г. был призван в армию. Служил писарем-каптенариусом в системе МВД в Сибири. Во время службы были сексуальные отношения с сослуживцами. Демобилизовался в 1968 г. на общих основаниях. В начале 1970-х годов переехал в Москву и поступил в геологическое училище, в дальнейшем не раз бывал в экспедициях. В экспедициях работал грузчиком, проходчиком. С 1979 г. работал дворником, многократно меняя места работы из-за зарплаты. В законном браке никогда не состоял, но, живя в Сибири, якобы поддерживал отношения с женщиной, которая родила от него 2 детей. Кратковременно встречался и с другой женщиной. Является гомосексуалистом. Поддерживает сексуальные отношения с мужчиной, который опекает его до сих пор. По характеру был всегда спокойный, добрый, отзывчивый. В течение всей жизни алкоголем не злоупотреблял, не курит. Проживает один в коммунальной квартире. Отношения с соседями, со слов сестры, непростые: двое соседей претендуют на его комнату, всячески притесняют. Пациент родственников в Москве не имеет, сестры проживают в Литве. В 1999 г. перенес черепно-мозговую травму. Со слов любовника, в 1996 г. ударился затылком во время купания. Сознание не терял, к врачам не обращался, тошноты, рвоты и отдаленных последствий в виде головных болей не отмечалось. Рассказывал об этом сестре в 2002 г., когда ездил в Каунас навестить родных. Уже тогда сетовал на ухудшение памяти. Часто по нескольку раз пересчитывал деньги, искал свои вещи, был забывчив. Однако много самостоятельно ездил по родным в Каунасе и пригороде. Память продолжала прогрессивно снижаться. Перестал за собой следить, терял навыки. Почти ничего не ел. Купив продукты в магазине, мог их выбросить, так как считал, что они больше не нужны. Через некоторое время вспоминал об этом и огорчался. Перестал пользоваться привычными предметами. В течение 2–3 лет стал забывать русский язык, постепенно стал использовать в беседе литовские слова. В это же время стал нелеп в высказываниях: говорил, что соседи его подслушивают, хотят отобрать комнату, заявлял, что за стеной играет музыка, обвинял их в воровстве вещей и денег. Непосредственно перед госпитализацией заявлял, что соседи действуют на него каким-то аппаратом, предлагал любовнику ворваться к соседям и застать их за этим занятием. Заявлял, что под диваном находятся какие-то провода. Самостоятельно обратился к психотерапевту с жалобами на нарушение памяти. В дальнейшем обратился в ПНД с просьбой о госпитализации и обследовании.

В приемное отделение пришел в сопровождении сестры и любовника с путевкой из ПНД. Был ориентирован не в полном объеме: не мог назвать текущую дату, с трудом называл свой возраст. Говорил медленно. Острой психической симптоматики не было. В отделении симптоматика «мерцала»: отмечалось ясное сознание, был правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен. Но на вопросы отвечал не всегда по существу. С трудом подбирал слова, чтобы описать свое состояние. Запамятовал некоторые даты из своей жизни. Жаловался на нарушения памяти, искал помощи. Психотические расстройства не выявлялись. На 3-й день лечения состояние резко ухудшилось: говорил на литовском языке, лицо стало маскообразное, пастозное, снизился слух, не всегда понимал вопросы, часто повторял отдельные слова и фразы. Настроение было снижено, жаловался на головные боли, утомляемость, снижение внимания, памяти. Стал дезориентирован в месте и времени. На 3-й день из лаборатории сообщили, что анализ на RW положительный (++++). 01.02.03 г. был суетлив, куда-то собирался, дезориентирован в месте и времени. Лечение было изменено: сонапакс, коаксил, пирацетам, пикамилон, феназепам были отменены и назначен аминазин 25 мг в/м утром и вечером. 03.02.03 был осмотрен сифилидологом. Было начато лечение бензилпенициллином по 10 млн. ЕД на 400 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 2 ч с интервалом 12 часов 2 раза в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 280 млн. ЕД. В целях предупреждения реакции обострения в первые 3 дня в/м вводили преднизолон по 120 мг 1 раз в день за 1 час до капельницы. Наружных проявлений сифилиса не было, мог находиться в общем отделении. Оставались нарушения памяти, интеллекта и ориентировки. Ночами спал плохо, просыпался в 4 утра, заходил в чужие палаты, ложился на чужие постели, питался с помощью мед. персонала. Во время свидания с сестрой и другом не сразу узнавал их. Был переведен в геронтологическое отделение 07.02.03 г. Во время осмотра в отделении жалоб не предъявлял, был бестолков, с трудом осмысливал простые вопросы. В собственной личности был ориентирован. Память грубо нарушена. Не знал текущих дат. Свой адрес и возраст называл с ошибками. Высказывания малопонятны, русские слова произносил вперемешку со словами на литовском языке. Больной тугоухий, лучше слышит левым ухом. Пишет, разделяя буквы в слове, строки неровные, счет нарушен. Читал с ошибками. Настроение снижено. Слезлив, эпизодически плачет. Астенизирован. Движения неловкие, растерян. Без посторонней помощи одеться не мог. Согласился с тем, что у него плохая память. Походка неустойчива. На лице отмечался цианотический румянец. Принимал энербол, глицин, труксал 50 мг, циннаризин 25 мг 3 раза, пенициллин 2 млн. ЕД, 5 раз в/м N10, супрастин, тавегил по 1 табл. 3 раза в день, нистатин 500 ЕД 3 раза в день.

На следующий день состояние изменилось: стал негативистичен, агрессивен, сопротивлялся осмотру, инструкции не выполнял. Лечение получал с уговорами и принуждениями. Однократно получил галоперидол 5 мг на ночь в/м. 09.02.03 г. был осмотрен дежурным врачом в связи с агрессивным поведением, попыткой выйти в окно, так как его «там ждала машина». Был переведен в острое отделение 10.02.03 г. Стал растерян, бестолков, речь трудноразборчивая, вперемешку с непонятными словами (предположительно литовскими). Память грубо нарушена. Назначено дополнительное лечение: труксал 25–25–100 мг, паглюферал по 1 табл. 3 раза в день, продолжалась пенициллинотерапия — в сутки больной получал 30 млн. ЕД.

На 7-й день терапии с утра контакту недоступен, на болевые раздражители реагирует крайне вяло. Был вновь осмотрен сифилидологом и невропатологом «скорой помощи» 18.02.03 г. Заключение невропатолога: «С учетом анамнеза, клинической картины, результатов КТ, ЭЭГ, отсутствия сосудистого анамнеза, результатов RW, РИФ у больного имеется нейросифилис, цереброваскулярная форма с умеренным левосторонним пирамидным синдромом, сопор». На следующий день на фоне дезинтоксикационной сосудистой терапии состояние больного улучшилось. Вернулся в прежнее состояние.