Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Отношение к выполнению заданий противоречивое: с одной стороны, работает серьезно, старается, с другой — часто небрежно, бездумно, торопливо, опираясь на собственные критерии, без достаточной критики. Если что-то не получается, упрямо отстаивает свою точку зрения, отказывается что-то менять.
Теперь данные тестов. Внимание неустойчиво, имеются трудности концентрации и распределения, память заметно снижена. Динамика воспроизведения 10 слов отличается неравномерностью: 5, 8, 9, 7, 8 слов, в отсроченном воспроизведении — 6 слов. Отмечаются истощаемость, колебания умственной работоспособности, обилие конфабуляций. При запоминании 10 слов 5 раз подряд называет одно и то же лишнее слово, несмотря на то что после четвертого воспроизведения ему указали на это. При повторении фраз для исследования влияния интерференции: «В саду за высоким забором росли яблони» и «На опушке леса охотник убил волка», — сначала обе фразы повторил правильно, а потом вместо второй фразы сказал: «На опушке леса за высоким забором охотник убил зайца». То есть произнес нелепую фразу (откуда на опушке леса высокий забор?), но не заметил этого.
Особенности графики свидетельствуют о высоком уровне внутренней напряженности, тревоги, тенденции к эксплозивным реакциям, аффективной дезорганизации, психопатизации. Содержание ассоциаций в целом относительно адекватно. Однако много эгоцентрических образов, и выявляется тенденция к примитивной символике. Так, например, рисует рассыпанную соль на слово «ссора» и два разорванных обручальных кольца на «разлуку». Отмечаются чрезмерная обстоятельность, детализация, застревание на подробностях, что свидетельствует о психоорганическом фоне. В классификации предметов — никаких грубых специфических процессуальных нарушений мышления. Уровень обобщений достаточный, с единичными соскальзываниями на конкретную ситуационность. По данным теста Люшера, больной испытывает эмоциональную неудовлетворенность, стресс, напряженность, беспокойство, нуждается в покое и безопасности.
В структуре личности, помимо эпилептоидных тенденций, психопатизации, аффективной неустойчивости выступают демонстративные черты с эгоцентризмом, некоторой переоценкой собственной личности, тенденцией к драматизации своего жизненного опыта. Кроме того, выявляются признаки алкогольной зависимости, возможны ипохондрические фиксации, мнительность.
Итак, на фоне явных органических изменений (вязкость, обстоятельность, эксплозивность, колебание умственной работоспособности, истощаемость, снижение памяти с большим количеством конфабуляций) выступает аффективная неустойчивость и высокий уровень тревоги у личности с эпилептоидным радикалом, сочетающимся с демонстративными чертами, тенденцией к драматизации своих переживаний. Это предварительные данные. Необходимо дальнейшее исследование.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
— Добрый день, меня зовут Александр Юрьевич. Присаживайтесь, пожалуйста. У нас расширенный консилиум, хотим с Вами побеседовать. Вы не возражаете? — Нет. — Скажите, пожалуйста, Вы здесь уже третий день? — Нет. Четвертый. — Есть какие-нибудь изменения в самочувствии? — Есть. — Расскажите о них. — Например, мне лекарства дают, головная боль уменьшается. Врачи относятся ко мне хорошо, почтительно. Даже не в том дело, что почтительно, на любые просьбы откликаются и помогают всегда. — Так Вы чувствуете себя лучше? — По идее, да. — Меньше головные боли? — Да. — А сон? — Сон плохой. — Вы не можете заснуть? — Нет. Я засыпать засыпаю, а потом просыпаюсь, примерно через час — полтора. — Вы резко просыпаетесь или постепенно? — Я резко просыпаюсь. — Как будто и не спали? — Да. Но я все помнил, что я делал в это время. — Во сне? — Да. — Вы помните сон? — Я помню, что я делал, когда проснулся. — Сколько Вы не спите после этого? — Примерно часа 2,5–3. — Что Вы делаете в это время? — Я стараюсь отогнать от себя те мысли, которые у меня были перед тем, как я проснулся, перед тем, чем я занимался во сне. — Получается? — Не всегда. Тогда я иду к медсестре. Она меня успокаивает, говорит: «Попейте холодной водички», посидит со мной, говорит со мной по-ласковому, и я ухожу, ложусь и засыпаю. — Утром просыпаетесь в каком состоянии? — Утром я просыпаюсь тяжело, но, когда приходит мой лечащий врач как ясно солнышко, у меня настроение поднимается, мне очень приятно ее видеть и с ней общаться. — В момент пробуждения утром, какие первые ощущения? — Очень сильная усталость и головная боль. — Усталость во всем теле? — Нет. Усталость не во всем теле, а от затылка к плечам. Ощущение такое, как будто бы я переносил мягкий, но очень тяжелый груз, например муку, сильно давит, а боли нет. — Это усталость верхней части тела и в руках, плечах? — Начиная от затылка и в плечо. — Теперь о головной боли. В каком месте болит? — Извините, пожалуйста. Можно я сначала расскажу, чтобы было немножко понятно? — Сейчас мы кое-что уточним. Вы сказали, что у Вас головная боль с утра — это очень важный признак для нас. Я хочу, чтобы Вы сказали, где болит голова? — В затылке. — Покажите место. — Вот здесь (показывает). — Это боль ноющая, распирающая, давящая? — Я не могу объяснить этого. — Но это именно боль? — Это именно боль. — Бывает, что давит на глаза или на уши? — Да. — Давление на глаза? — Да. Я вижу радужные пятна. — Это с утра? — Да. Когда я встаю, резко голову поднимаю, у меня головная боль начинается, радужные пятна пошли, и я теряю ориентировку. — Радужные пятна сами по себе, или когда Вы смотрите на источник света? — Даже когда я не смотрю на источник света, радужные пятна появляются. Они сначала маленькие, потом они все больше, больше, больше и постепенно уходят. Также постепенно исчезает боль, хотя она остается. — Менее острая? — Она до конца не пропадает, тупее становится. — Скажите, пожалуйста, сколько времени проходит после вставания, чтобы головная боль уменьшилась? Полчаса, час, полдня? — Нет, что Вы! Это минут двадцать от силы. Извините, я хотел, чтобы Вы послушали. — Пожалуйста. — У меня такое ощущение, что мой череп — пустой костяной шар, только он не гладкий изнутри, а сделан из такой… косточка такая бывает, она неровная. А внутри черепа как будто бы круглый шар металлический. — Размер какой? — Он чуть-чуть поменьше размера моего черепа. — То есть почти весь объем занимает? — Да. Когда я наклоняюсь вперед, шар наклоняется сюда (показывает). Я чувствую, как он катится, и эти косточки, неровности, шероховатости он переминает, мнет. — С хрустом? — Нет. Не с хрустом, как Вам объяснить? Он ударяет меня в то место, куда я нагнулся. Если я поднимаю голову вверх, он бьет меня по затылку. — А боль при этом есть? — Да. — То есть у Вас боль может перемещаться? — Да. Но в основном у меня болит затылок. А при движении вперед, вбок я это меньше ощущаю. — Вы сказали, что это металлический шар. А почему не деревянный, костяной? — Я не знаю. — Вы образно выразились? — Да, мне кажется, что он очень тяжелый. — С этим ощущением «шара» Вы ходите весь день? — Да. — А когда эти ощущения исчезают? — Когда я спокойно сижу, когда я занят каким-нибудь умственным трудом, играю с кем-то в шахматы (я, кстати, очень хорошо играл в шахматы когда-то), и когда я нахожусь в состоянии покоя. — А сейчас Вы чувствуете эти неприятные ощущения? — Сейчас — нет. — Потому, что сейчас Вы отвлечены беседой и спокойно сидите? — Да. — Когда катается этот шар, зрение и слух могут изменяться? — Я хуже вижу в этот момент и хуже слышу на левое ухо. Посмотрите, пожалуйста. На мне сейчас очки — «плюс пять». Когда боль усиливается, я в них даже газетный заголовок не прочту. — Вы знаете, что такое боковое зрение? Конечно, знаете, Вы же десантник. Боковое зрение у Вас ухудшается в этот момент или нет? — Да. — Замечали это? — Да. — Только впереди что-то видите, а с боков плохо. — Не только так. Я даже не могу сконцентрироваться на том, когда мне, например, спичку подносят прикурить, я не попадаю. Я вот даже сейчас голову повернул и больно стало. — В каком месте заболело? — Вот здесь (показывает). — У Вас бывает тошнота на фоне головной боли? — Да. Я вчера жаловался врачу. Я пообедал, все было нормально, отнес посуду на столик, и нам нужно было как-то разойтись (там узкое пространство). Я сделал неосторожный шаг в сторону, уцепился за стол, на ногах я устоял, но, когда вышел в коридор, меня просто, извините, вырвало. — Когда Вас вырвало, стало легче? — Да. Но во время этого процесса были неимоверные боли в голове. — Вы говорили, что у Вас чувствительность в ногах уменьшилась, что при ходьбе плохо чувствуете опору. — Нет. У меня не чувствительность в ногах уменьшилась. Вы меня неправильно поняли, или я неправильно рассказал врачу. Я сейчас попробую объяснить. — Да, пожалуйста. — Я думаю, к дамам это не будет иметь никакого отношения, пусть они меня простят. — Ну, они доктора. — Мужчины, тем более доктора, они знают, если выпьет человек, то ориентация происходит — из стороны в сторону качает. А у меня шторм другого рода происходит. Я вижу перед собой пол целиком поднимается на какое-то расстояние выше. Мне хочется шагнуть на этот пол, как бы приподняв ногу. Я приподнимаю ногу, но не попадаю на пол, потому что пол-то на месте. Я шагаю вперед, а пол уже начал как бы опускаться, и мне нужно идти быстрее, движение происходит под горку. — А бывают у Вас ощущения, что конечности уменьшаются или увеличиваются? — Нет. — Когда Вы умываетесь, наклоняетесь, Вас не качает? — Нет. Я держусь за раковину всегда. — Чтобы не упасть? — Не знаю. Я не задавал себе этого вопроса. — Чисто инстинктивно? — Да. — Вы в это время пол ощущаете ногами? — Да. — Значит, снижение слуха и зрения происходит не постоянно, эпизодически? — Нет, нет. — Какие сны Вам снятся? — Мне бы не хотелось об этом вспоминать. — Вы много воевали. Это — бои? — Нет, доктор. — Это неприятные сны? — Да. Я пишу «похоронки». — Военная тематика у Вас постоянна, на протяжении всех лет или только сейчас? — Нет. Только сейчас. — До Вашего заболевания сон был более-менее неплохой? — В субботу, перед тем как лечь в больницу, я ходил исповедоваться в церковь. Я покаялся батюшке во всех грехах, каялся за тех, кого я убил. Батюшка меня простил. Теперь я могу сказать так: воевал я много, убивал я много, но у меня не было ничего, я спал спокойно. Если бы мне надо было убить ребенка, чтобы спасти жизнь свою или своего товарища, я бы сделал это не задумываясь. А сейчас я вспоминаю тех людей, которых я похоронил. Я вспоминаю не именно их, не только именно их. Я вспоминаю их матерей, где они проживают, всех родных, про которых они рассказывали, это не дает мне покоя, это меня мучает. Я сразу просыпаюсь. — Это все появилось с момента Вашего заболевания? — Это появилось с 7 февраля этого года. Последний бой я принял в сентябре 1996 года в Боснии, так что Афганистан тут ни при чем, но Афганистан не дает покоя. — Скажите, пожалуйста, были у Вас мысли, что все, что сейчас происходит с Вами, связано не только с болезнью, а еще и со злым умыслом? Вы ведь так считали? — Да. Было. — Вы сейчас считаете так же? — Я не знаю, верить этому или нет. — А Вы говорите, как думаете. — Я не знаю, доктор. Лучше не задавать этот вопрос. Я не могу на него ответить. — Позвольте теперь спросить Вас о том, как Вы выпивали. Вы много рассказывали о том, как Вы пили. — Это было. — Дозы были большие? — По 4, по 6 бутылок в ночь, литровых! — Как литровых? Шесть литров, что ли?! — Квадратная бутылка — штоф, до Нового года стоила (я приехал из Англии), она стоила 96 руб. 20 коп., я их брал 6 бутылок. С 8 часов вечера и до 6 часов утра у меня оставался стакан водки. В 6 часов утра я шел, покупал себе еще 2 бутылки водки таких же, допивал стакан, ложился спать, 3 часа я спал, выходил на улицу, и все начиналось сначала. — Это когда было? — Позапрошлый Новый год. — Сколько так дней продолжалось? — Самый большой мой загул — дней четырнадцать, двадцать. — Что-нибудь ели в это время? — Нет. Почти ничего. — А как же в Вас столько помещалось, ведь воды столько не выпьешь, а водки тем более? — Ну, если бы я сейчас пил, то я бы с каждым из здесь сидящих поспорил бы на ящик водки. Денег у меня хватило бы со всеми расплатиться. Я бы выпил залпом сейчас 3 литровых бутылки водки, и никто бы от меня запаха не почувствовал, не сказал бы, что я пьяный. — Да, чудеса! Такого я, пожалуй, ни разу не видел. А галлюцинаций никогда не бывало? — Нет. И чертей не ловил. Никогда ничего не было. — Сколько раз в году у Вас бывали подобные загулы? — Ну, от силы раз с маленьким хвостиком. — А все остальное время? — А все остальное время я был приличный семьянин. — Вы не пили вообще? — Нет. Я мог выпить с приятелями. — Какая доза для Вас считается обыкновенной? — Когда с приятелями — как обычно, идут на трех. — Одна бутылка на троих? — Да. Но я обычно пил не так. — А как? — Я, если шел пить на троих, кого-нибудь брал с собой и говорил: «Пойдем выпьем на троих», наливал ему стакан, сам пил два. — Это что — два стакана в день? — Мне этого хватало. — А почему Вам не хватало, когда Вы пили такие огромные дозы? — Не знаю. Я не пьянел. — Было какое-то особое состояние в то время? — Да. — Можете рассказать? — У меня были нелады с любимой женщиной. — А почему надо было кодироваться? — Я не кодировался. Справка о кодировке есть, но я не кодировался. Я приехал к доктору, он у меня спросил: «Сколько ты уже не пьешь?» — я сказал. Он говорит: «Из запоя тебя выводить нечего». Сделал какие-то пассы у меня над головой, все было за моей спиной. Потом он сказал: «Вставай», я встал. Он подошел, у него сзади была раковина с водой, он налил мне стакан воды и говорит: «На, теперь выпей большими глотками». Я поднес ко рту и говорю: «Это водка. Я пить не буду». Он говорит: «Пей, я тебе сказал», я сказал: «Это водка, я это пить не буду». Он засмеялся, вылил стакан и говорит: «Придешь ко мне через год». Через год я к нему опять пришел потому, что год я не пил. — Не хотелось? — Не хотелось, мне и сейчас не хочется, я не пил, никаких алкогольных напитков не переношу и спирт на дух не могу перенести. — Значит, у Вас в последние месяцы употребления алкоголя не было? — Да. Можно сказать, с ноября. Ноябрь, декабрь, январь, февраль, март — пять месяцев и плюс год. — Полтора года? — Полтора года. Я считаю так. — Даже на Новый год ничего не выпили? — Нет. На этот Новый год я пил. Я пил воду. Про спиртное забудьте. Полтора года спиртного нету у меня. — Довольны? — Абсолютно. — Как Вы думаете, каким Вас считают по характеру? — Это лучше спросить у них. — Вы легкий человек или трудный? — Я очень легкий человек на знакомства. Очень легкий. Я могу познакомиться в течение нескольких секунд. Я могу узнать характер человека буквально тоже через несколько секунд. Но долгое общение я по своему характеру не выдерживаю. Я человек, как немец, пунктуальный, я люблю, чтобы все было разложено по полочкам от и до. Очень долго могу помнить зло, которое мне причинили, обиду. Обиду я скорее всего прощаю. Конфликтных ситуаций я стараюсь избегать. Если разгорается спор, я лучше отойду в сторону, через пять минут вернусь как ни в чем ни бывало, вспыльчивость с меня сойдет и все. Но если возникает такая неизбежная ситуация, то я могу наломать дров. — Приведите пример. — Ну, например, если бы при мне кто-нибудь обидел женщину, я бы подошел, а меня бы грубо оскорбили или послали вместе с женщиной, то я думаю, этот человек очень сильно пострадал бы. — Вы бы потом все это помнили? — Естественно. — Скажите, какие у Вас отношения на работе, ведь таких пунктуальных, прямолинейных, жестких не любят. — У меня было на работе всегда отлично. Все мои начальники меня уважали за прямоту и за честность, потому что я человек дела. Я не могу придумать что-нибудь такое из ряда вон выходящее, но как исполнитель, как сказал один человек, мне цены нет. — Вы в баню любите ходить? — Кто же не любит? — После контузии многие там себя плохо чувствуют. — Нет, я люблю баню, но, извините, никогда не забираюсь на полог. — Почему? — Мне плохо. — Голова кружится? — Да. — А жару как переносите? — Великолепно.
