Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Т. Л. Готлиб. У меня такое соображение. Он ведь изменился не после травмы, травма у него была в 1994 году, а он изменился 10 месяцев назад. А что в это время случилось? Он лишился работы. Он даже сказал: «Может, они мне специально записали припадок, чтобы меня уволить и взять своего человека». Так что это изменение может быть связано с социальной ситуацией. Он вынужден сидеть дома, и у него разрушился распорядок жизни. Те поведенческие реакции, которые у него возникли в последние 10 месяцев, можно связать с изменением характера жизни.

Ведущий. Давайте вернемся к статусу. Как можно его охарактеризовать? В основе это психоорганический синдром. Какие его варианты? Эйфорический, апатический, эксплозивный, астенический? Скорее апатический вариант, эксплозивным его не назовешь. Больной на протяжении месяца в отделении тихий, не вступает ни в какие конфликты, аккуратный, практически ни с кем не общается, пассивен, ничем не занят, формально интересуется тем, когда его выпишут. Эксплозивности нет, эпитимных расстройств нет, паранойяльных расстройств нет. Он и здесь такой же. Марк Евгеньевич правильно отметил, что мы специально немного провоцировали у него агрессию, пытаясь вызвать соответствующую реакцию. Он вел себя скорее как ученик, плохо выучивший урок, и был страшно рад, когда вспомнил, что шпон бывает из ясеня. Что еще? Расстройства памяти — грубейшие. Они четко делятся на две эпохи: эпоха до травмы и эпоха после травмы. Он прекрасно помнит, где он родился, как называется речка, куда она впадает, какие названия в Сокольниках. Он говорит об этом периоде очень четко, без расплывчатых построений, конкретно. Он помнит, кто такие были Брежнев, Хрущев, называет их в правильной последовательности. Как только он доходит до сегодняшнего времени, выясняется, что тут он ничего не помнит. Он с большим трудом вспоминает, кто наш президент, не может назвать премьер-министра и дальше идет сплошной хаос из пассивно усвоенных им сведений, которые он каждый день слышит по телевидению и радио. Его рассуждения о добре и зле опять-таки в русле тех фраз, которые идут постоянно с экранов и слышатся по радио: было хорошо, стабильно, а теперь стало плохо. В чем его социальная беспомощность? Грубой беспомощности нет: все-таки он опрятен, следит за собой, приблизительно представляет себе, какие существуют цены на продукты. Теперь в отношении процессуальных изменений в статусе больного. Что мы можем отметить из клиники шизофрении? Вычурности у больного нет. Бредовых расстройств больной не высказывает. То, что обнаруживалось в патопсихологическом исследовании и называлось склонностью к паранойяльности, в клинической картине не выявляется. Он не твердил с упорством, что ему нужна инвалидность, а ее не дают, кто-то противится этому и т. д. Все мои попытки выявить оппозиционное отношение к нему (например, на работе его преследуют, выживают, чинят препятствия) ничего не дали. Он не назвал ни одного человека, который бы к нему плохо относился. Таким образом, даже паранойяльных идей отношения, не говоря уж о бредовых паранойяльных идеях, он здесь не проявил. Есть ли у него кататонические расстройства? Если мы имеем дело с давним шизофреническим процессом, то кататонические стигмы, как правило, обнаруживаются. Они проявляются в неадекватности, парадоксальности, в изменениях моторики, в ее вычурности, манерности. В данном случае мы этого не видим. Если это проявлялось в отделении, то в истории болезни было бы зафиксировано, что он, например, мало двигается, склонен к застывшему, неподвижному стоянию и т. п. Я придаю большое значение первой минуте общения с больным, когда он начинает ориентироваться в ситуации. Как только он привыкнет, через несколько минут вы уже не увидите многого из того, что может проявиться, пока он идет от двери до кресла. Здесь и растерянность (аффект недоумения), и подозрительность, и бредовая трактовка окружающего… Когда больной сел и начал со мной разговаривать, у него слегка подрагивали руки, и он быстро-быстро теребил пальцами. То есть для него эта ситуация была достаточно эмоционально значимой. Ни я, ни доктора обманов восприятия не отмечали. Что же в статусе может расцениваться как шизофреническая симптоматика? Это расстройства мышления и больше ничего. Грубые нарушения мышления. Конечно, такие больные попадаются редко, и они иногда ставят в тупик. Грубейшее резонерство, проявляющееся в клинической картине и при патопсихологическом эксперименте, заставляет думать, что это процессуальные расстройства мышления. Но что же тогда называть слабоумием? Если у слабоумного человека есть некие претензии, он хочет высказать что-то существенное и не может? Как это проявится? У меня сложилось впечатление, что его грубейшее резонерство не вяжется с тем, что мы видим в остальной клинической картине. По поводу течения заболевания. Много говорилось о его ранней минимальной мозговой дисфункции (синдроме, который выделяют в детской психиатрии, а мы называем «ранней церебрально-органической недостаточностью»). Наверное, она была. Некоторая задержка развития. Еще надо учесть эксплозивного отца-алкоголика, побои, жизнь в нищете. Но потом он поступил в школу, нормально учился, ничем особенно не отличался по формальным признакам, занимался стенгазетой. Правда, потом заболел туберкулезом, который часто дает элементы психоорганического синдрома. Но затем это все так скомпенсировалось, что он был призван в армию и прекрасно служил в войсках МВД. Освоил профессию шофера и служил настолько успешно, что ему предложили остаться на сверхсрочную службу. Закончил ПТУ по специальности краснодеревщика и работал краснодеревщиком, что все-таки требует образования. Женился в 28 лет. Правда, выбрал себе не самую лучшую жену, это верно. Продолжал подолгу работать на одном месте, никто его не выгонял. Стал много пить, сформировался алкоголизм. Потом вторично женился по любви, очень дорожил своей женой, очень переживал по поводу ее кончины, воспитывал ее ребенка. Где формальные признаки латентного шизофренического процесса? Где вычурность, неадекватность, эмоциональная холодность? Должно же это как-то проявиться в его жизни. Если это латентная шизофрения, то когда она началась? Она может начаться очень рано, но и проявиться рано. Если она началась позже, в препубертатном или пубертатном возрасте, тогда должно было измениться поведение. Ничего этого не обнаруживалось. Он был только несколько замкнутым, но не аутичным. С моей точки зрения, фактов, подтверждающих многолетний вялотекущий шизофренический процесс, не существует. Теперь травма. Бывают последствия травмы, совершенно неадекватные ее тяжести. Бывают отдаленные результаты, например, у легко контуженных на войне людей, когда через много лет возникают тяжелые психоорганические расстройства. Такие исследования были проведены в ЦИЭТИНе под руководством профессора Дмитрия Евгеньевича Мелихова. Эти исследования очень помогли многим фронтовикам, потому что им на этом основании спустя много лет давали фронтовую инвалидность. В данном случае травма была очень тяжелая: ушиб мозга, субдуральная, внутримозговая гематомы, трепанация. Отдаленные последствия, типичные для тяжелой травмы, — эписиндром, слабоумие. После этого социальное снижение. Роль алкоголизма в формировании психоорганического синдрома в данном случае сомнительна: в клинической картине отсутствуют типичные для него изменения личности, а грубые мнестические нарушения потребовали бы гораздо большей хронической интоксикации. Таким образом, данный случай можно диагностировать как грубый психоорганический синдром со снижением памяти и интеллекта в результате травматической энцефалопатии. Особый интерес вызывают расстройства мышления, в которых шизофреноподобные изменения сочетаются с органическими. Такие можно иногда встретить в клинической картине при сочетании завышенного уровня притязаний, сниженного интеллекта и педагогической запущенности. В социальном плане больной декомпенсирован, нетрудоспособен и нуждается в группе инвалидности.

4. «Органика» или пфропфшизофрения?