Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
М. Е. Бурно. Случай, конечно, клинически очень интересный. Зоя Васильевна хорошо рассказала, и патопсихологическое исследование очень подробное, тонкое и помогает клинически размышлять. Мы видим такой богатый травматический анамнез, и эти «органические» диагнозы в прошлом, и «мнестико-интеллектуальное» снижение, и судорожные припадки с потерей сознания. Осенью 1994 года была тяжелая травма, и, как это бывает, не сразу, а через год — полтора случился судорожный припадок. Это обычно бывает позднее, когда формирующийся рубец, набухая, давит на двигательную область. Получается как бы классическая травматическая болезнь по анамнезу. Потом еще один припадок, потом, может быть, проглядели другие припадки… Но в то же время, когда его клинически исследуешь, клинически разговариваешь с ним, так наглядно видно, что серьезной травматической психопатологии не обнаруживается. Для меня тут нет травматических психопатологических личностных расстройств: нет ни истощаемости, которая в тяжелых травматических случаях всегда должна быть (и психолог истощаемости не обнаружил), ни злости, сердитости, раздражительности травматической, органической, хотя уж как мы его тут клинически провоцировали… Покойный мой отец, старый психиатр, говорил, что если травматик не сердится, не раздражается, когда начинаешь сомневаться в тяжести его травмы, в его неработоспособности, в его неспособности работать, если он при этом не злится, не сердится, это не травматик. Да и я сам в своей жизни постоянно это видел. Если травматик не злится, когда начинаешь ему говорить, что надо бы работать, какая тут группа инвалидности, да и вообще серьезна ли травма и имеет ли это значение для жизни, когда он так однотонно-благодушно себя ведет и не сердится и не раздражается, для меня это не травматик. Травматики, конечно, разные бывают, сообразно личностному преморбиду. Травматики застенчивые, астенические, травматики эпилептоидные, авторитарные, взрывчатые, но даже самый дефензивный травматик обижается, когда с ним не как с травматиком говоришь, когда не уважаешь его «травму», его «органику». Нет не только истощаемости и взрывчатости, но и алкогольных изменений личности при серьезном алкогольном анамнезе. В таких случаях возникает клиническое психиатрическое впечатление, что и травма, и алкоголь обрушились на особую почву, на ту самую шизофреническую почву, на то самое шизофреническое тесто, из которого не испечешь ни типичного алкоголика, ни типичного травматика, органика. Не получается. Конечно, припадки судорожные, естественно, травматические. Но и шизофренику можно органически попортить мозг. Но это же не сниженный дефектный органик-травматик, которому можно за травму, за травматическую болезнь дать группу. В таких случаях мне вспоминается такое трагическое событие. Мальчик играл во дворе, ушиб ногу, нога все болела. Пошли к хирургу. Хирург провел исследование и выяснилось, что там завязался саркоматозный процесс кости голени. Мама спорит с хирургом, говорит: «Да нет, он ударился, какая тут опухоль? Какая тут саркома, это травма». А хирургу ясно, что, конечно, он ударился, но клиническая картина не травматическая, клиническая картина онкологическая. Так и здесь. Нас не должен гипнотизировать такой травматический анамнез. Решает все клиническая картина. А что видится в клинической картине? Видится, что он говорит на одной ноте и он благодушен не по-органически, а по-шизофренически. Он разлажен, и вот такая специфическая шизофреническая милота. Милота от разлаженности, от беспомощности, потому что мышление, незащищенное трезвой логикой, разноплановое. Он же то и дело не включается логически в вопрос, он часто говорит не в ту степь, соскальзывает. Начинаешь с ним говорить о деревне — да, он хочет в деревню, для здоровья, но в то же время, «если пошлют». Кто пошлет? Одновременно, одномоментно сосуществуют блейлеровские противоположные, взаимоисключающие суждения, схизис блейлеровский, без борьбы и без понимания своей противоречивости. Спрашиваешь его, что такое любовь, он начинает про войну рассказывать. И так все это разлажено шизофренически. И вот он и столяр, и плотник, и, казалось бы, мог бы заработать, а он сидит дома и ничего не делает. Почему он не работает? Комната маленькая, задыхается он в ней. Много еще можно вспомнить всякой этой разлаженной шизофренической каши. Возникает впечатление, что, по всей видимости, это малопрогредиентный шизофренический процесс, который протекал с давних пор достаточно мягко; об этом говорит линия его жизни, такая извилистая и не всегда понятная. И он непонятно все это объясняет. И обрушилась на него травма, а может быть, и алкогольный дождь еще прежде. И это органическое воздействие, травматическое и алкогольное, в какой-то мере, как это бывает, утяжелило шизофренический процесс, и он дал дефект. За сравнительно короткое время обнаруживается шизофренический дефект, такой выразительный, что с пациентом и говорить трудно. Это, по сути дела, слабоумный больной, заслуживающий группу инвалидности, но не по травматической болезни, а по своей шизофренической разлаженности, по шизофреническому дефекту. Тут не только мышление, тут все вместе. Шизофреническое нарушение воли выразительное, из-за которого он не может работать, имея прекрасные специальности. То есть дефект полный. Это полнее и шире слабоумия, то, что называется дефектом, деградацией шизофренической. Я бы так и сказал про него: это вялотекущий шизофренический процесс, утяжеленный тяжелой травмой головы и, может быть, алкоголизмом. Есть какие-то травматические органические включения, которые дали некоторую окраску шизофреническому процессу. Если бы меня спросили о рекомендации, я, конечно, рекомендовал бы ему II группу инвалидности, потому что он совершенно неработоспособен, но по шизофреническому дефекту. — Если это шизофренический процесс, то когда он начался? — Малопрогредиентный шизофренический процесс выявляется из чудаковатого детства, заболевание протекает мягко, проявляясь только некоторыми чудачествами, конечно, когда преобладают психопатоподобные расстройства. Когда есть неврозоподобные расстройства, пациент жалуется на них, так же как невротик, и просит помощи. Но когда это психопатоподобные мягкие расстройства, когда это паранойяльные расстройства, он себя больным не считает, он только для людей выглядит несколько странным. Болезнь может протекать очень мягко. Он и в армии отслужил и там был, видимо, послушен. И так можно прожить всю жизнь. А вот случится травма, и утяжеляется болезнь в том смысле, что мышление становится вот таким карикатурно-разлаженным.
Д. А. Пуляткин. Я бы не согласился с Марком Евгеньевичем. Что прежде всего обращает на себя внимание? Грубейшие нарушения интеллекта. Если бы дальше задавать ему вопросы типа «чем кошка отличается от кирпича?», «чем корабль отличается от обезьяны?» и т. д., он так же спокойно говорил бы: «Ну как, корабль он и есть корабль, он на море, а обезьяна — она в зоопарке, вот и все различие». Резонерство его представляется достаточно характерным, но не шизофреническим, а тем резонерством, которое встречается у ранних органиков. Это набор ходульных псевдофилософских изречений, которыми столь набита его речь. На каждый вопрос он предпочитает вначале произнести некую расхожую байку, какую-то ходульную мораль, а потом уже переходит к ответу на сам вопрос. И отвечает при этом опять-таки не сразу, а, в силу своей обстоятельности, начинает от Адама. Если бы мы его терпеливо слушали, он бы подошел к сути вопроса. Он вполне понимает, о чем его спрашивают, понимает смысл своего пребывания здесь, хочет оформить инвалидность и т. д. В разговоре о группе инвалидности он обнаруживает выраженные эмоциональные реакции, есть элементы рентной установки. Это ранний органик (по Г. Е. Сухаревой) — органический психопат, который, возможно, всегда был таким инфантильным резонером. К этому присоединился алкоголизм и травма, которая сразу понизила его интеллект, и его резонерство как бы раскололось на куски. Оно уже не составляет никакой, даже примитивной, концепции, поэтому он так противоречив. Но он противоречив не более, чем расстроено его мышление. Я его спросил: «Чем сосна отличается от коровы?» — «Корова — она пользу дает, а сосна — она что? — воздух облагораживает». Это как один дебил истолковывал пословицу «Дорога ложка к обеду». Он сказал: «Ложка — она и есть ложка. Когда к обеду, так она нужная, а если не нужно, так зачем она нужна?». Вот и у него такими псевдо-мудрствованиями наполнена вся речь. Здесь нет ничего характерного для шизофрении. — Вопрос из зала. Так он закрыт, недоступен. — Если называть это недоступностью, то так можно сказать про каждого слабоумного больного: он, дескать, слабоумен с виду, а в голове у него высшая математика. Мы должны опираться на то, что мы видели. Про шторы он объяснил: воздух загазован, и он закрывает шторы. И больше ничего.
