Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
На обследовании пациент был замкнут, несколько заторможен, о себе рассказывал односложными предложениями, в основном отвечал на вопросы. Критика к состоянию отсутствовала. Мотивация к обследованию была очень формальная и неустойчивая, пациент демонстрировал повышенную пресыщаемость и быстро терял интерес к обследованию. Смысл заданий понимал не сразу и инструкцию запоминал лишь частично. Были попытки прекратить обследование, причем делалось это с нарушениями дистанции: «Давай перестанем это», «Не буду я больше ничего делать». Становился раздражительным, импульсивным, пытался сбросить со стола карточки. Очень трудно было добиться ответов на уточняющие дополнительные вопросы, которые возникали по ходу обследования. Была затруднена вербализация ощущений и мыслей. Память была в норме. Динамика воспроизведения: 6–9–9–9, отсроченное воспроизведение — 8 слов. Опосредованное воспроизведение было несколько хуже, в основном за счет застревания на средствах выражения. Он воспроизводил 4 слова из 8. Характер графических изображений указывал на выраженную раннюю органическую патологию. Отмечались ригидность, внутренняя напряженность, эмоциональная выхолощенность. Изображения были в основном пустыми, формальными. Проявлялись черты паранойяльности, тревожная мнительность, заинтересованность сферы влечений, а также проблемы в контактах, потребность в опоре и подавленная агрессивность. Были выражены нарушения контроля. Мышление конкретное, эгоцентрическое с тенденцией к примитивному конфабулированию, элементами разорванности, некритичности. Так, например, выполняя задание на сравнение понятий «день» и «ночь», пациент, выделяя их отличия, приводил следующий пример: «в рубашке, чтобы теплее было». Здесь подразумевалось, что на работе во время ночной смены он поддевает рубашку. Эффективность интеллектуальной деятельности снижена в результате эмоционально-волевой недостаточности и нарушений произвольности и целенаправленности. При выполнении задания на классификацию предметов пациент сначала выкладывал на стол все карточки и создавал лишь одну группу. При побуждающей структурирующей позиции психолога он достигал существенного прогресса и выполнял некоторую часть задания. Категориальный способ обобщения использовался крайне редко. Уровень обобщения в целом снижен. Третий этап задания на классификацию просто не выполнялся. Понимание смысла пословиц не доступно. Ассоциации в пиктограмме были примитивно-конкретными, рисунки отличались некоторой механистичностью, стереотипностью, были эмоционально тусклы. Например, ассоциация на «вкусный ужин» — картошка — изображался овал, ассоциация на «тяжелую работу» — коробки таскать — изображался квадрат, на «богатство» — деньги — изображался прямоугольник. В отдельных случаях отмечалась фрагментарность. Например, на слово «болезнь» больной рисовал ухо. Обращала на себя внимание субъективность части ассоциаций и неспособность пациента объяснить их связь со стимульным словом. Так, например, на слово «развитие» пациент рисовал лыжи в виде двух линий. При попытке выяснить, как это связано с исходным словом «развитие», пациент говорил: «Люблю на лыжах кататься с детства». Стимульное слово «ожидание» — изображался экран телевизора в виде прямоугольника, связь объяснить не мог. Проективные тесты свидетельствовали об инфантильности, недифференцированности эмоционально-личностной сферы, неотпочкованности от родительских фигур, отгороженности, поверхностности в контактах. Также проявлялось глубинное переживание собственной уязвимости, ожидание возможного внезапного ущерба. Например, тест «дерево» — пациент рисует березу и говорит: «Это такое старое крепкое дерево, которое проживет недолго, так как если ураган, ветром дунет, молния ударит, оно свалится». В проективном тесте «человек» на вопрос, что будет с этим человеком через 10 лет, отвечает: «Крыша у него поедет, раз он животных боится». На фоне сниженной критичности и цензуры выявлялась заинтересованность сферы влечений (включая алкогольную), расторможенность. Общий фон настроения снижен. По данным нейропсихологического обследования выявлялись неустойчивые нарушения пространственного гнозиса и праксиса, в том числе оптико-пространственных. Наиболее ярко проявлялось нарушение понимания логико-грамматических конструкций, которые отражали пространственные отношения. В целом исследование сферы мышления показало снижение по органическому типу. Выявление каких-то специфических нарушений было затруднено, поскольку категориальные возможности у пациента достаточно ограниченны.
Таким образом, по результатам обследования, наряду со снижением интеллектуально-мнестической деятельности по органическому типу (конкретность, снижение категориальных возможностей, выраженный органический характер графики, свидетельствующий о ранней органической патологии ЦНС), выявляются эгоцентризм, разорванность и субъективная установка в мышлении, а также эмоциональная выхолощенность, формальность, отгороженность, затрудненность контактов, нарушения мотивационно-волевой сферы, заинтересованность сферы влечений на фоне сниженной критичности и цензуры у примитивной личности.
Вопросы психологу и врачу-докладчику
— Вы говорите об эмоциональной выхолощенности, о снижении волевой сферы. Это характерно для органической патологии? — Он похож на пациента с олигофренией, но есть разница. Когда его побуждаешь, когда его структурируешь, он вполне способен справляться и выходит на вполне достаточный уровень. Если этого не делать, он не проявляет никакого интереса и просто «зависает» в какой-то апатичности. Для органиков с такими ранними нарушениями, с такой степенью выраженности, для олигофренов характерно желание получить какое-то подкрепление. — А если Вы его поощряли, он реагировал? — Он скорее реагировал на побуждение и структурирование. Приходилось достаточно жестко обозначать, что это обследование, что это надо сделать, что нельзя сбрасывать карточки со стола и т. д. — Можно говорить о некотором варианте слабоумия? — Я бы отметила здесь в первую очередь трудность в вербализации своего опыта, что, конечно, относится к очень ранним нарушениям. Но ассоциации его достаточно интересны, разнообразны, у больных со слабоумием они были бы не такими. Он понимает смысл задания. — Как Вы оцениваете его аффект? — Меня поражало отсутствие аффекта. Единственное, что было при поступлении, это быстрая смазанная речь и некоторая растерянность. Очень быстро, буквально на вторые сутки он стал спокоен, смотрел телевизор, избирательно общался. Совершенно спокойно, с маскообразным выражением лица рассказывал о своих переживаниях. Было впечатление, что он совершенно не волнуется о своей судьбе.
Ведущий. — Пожалуйста, приглашайте больного.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
— Здравствуйте. Меня зовут Александр Юрьевич. Запомнили? Здесь все доктора — это консилиум. Слышали такое слово? — Первый раз слышу. — Когда собираются несколько врачей и осматривают пациента. Сколько лет Вам? — Сорок один год. — Сейчас у нас какой месяц? — Февраль. — Число помните? — Тринадцатое февраля, четверг, тысяча девятьсот девяносто седьмой год. — Знаете, что это за больница? — Психобольница. — Номер ее знаете? — Пять. — Нет, номер ее не пять. — Номер три. — Да, молодец, а где она находится, в каком районе? — Улица Мясницкая. — Нет, не Мясницкая. Какой это примерно район Москвы? — Я здесь рядом живу, на Преображенке. — Где Вы живете? — Около метро Преображенка, на Наримановской улице. — А больница где находится? — Ну, я здесь первый раз. — Может быть, она на другой стороне Москвы? — Я здесь первый раз. — Вам это интересно или все равно? — Все равно. — Это почти Преображенка. Матросская Тишина — знаете такую улицу? — Да. — Далеко она отсюда? — Здесь рядом. — Почему Вы в этой больнице? — Решил провериться. — А что надо проверять? — Вот сегодня исполнился месяц. — Что надо проверять? — В голове… и все. — Значит, с головой все-таки не все в порядке? — Да, было немножко у меня не в порядке. — А сейчас все в порядке? — Сейчас я полежал месяц, и совсем дело другое. — Значит, помогли? — Помогли. Уколы там помогли, таблетки. — А что вылечили? — Сначала уколы делали… — А вылечили-mo что? — В голове. — А что вылечили в голове? — Было сначала плохо, дурман был. Ну, крыша поехала. — Вы говорили глупости? — Да, нет. — А в чем выражалось то, что у Вас, как Вы говорите, «поехала» крыша? — Ну, в голове… — А что было? Думали не так, говорили не так? — В голове что-то было не в порядке. — Мысли были плохие? — Да, были мысли, и потом ночью я засыпал и сны какие-то нехорошие. — Какие сны снились? Страшные? — Всякие, и страшные тоже. — Вы говорили, что подвергаетесь преследованию со стороны мафии. Это что же за мафия? — Армянская мафия. — Много их там? — Папа, мама и две дочки. — Четверо? — Четверо. — И вся мафия? Еще были члены мафии? — Нет, только четверо: папа, мама и две дочки. — Как звали папу? — Я не знаю, я только знаю, что папа. — А маму как звали? — Не знаю. — А дочек как звали? — Одну Жанна, а другую Лима. — А Вы были знакомы с папой и с мамой? — Первые встречи знакомы… — Папа какой? С бородой? — Нет. — Высокий? — Нет, ростом с меня, но только плотнее. — Он чем занимается? Какая у него работа? — Он работает директором магазина. — Какого? — Продовольственного. — Где? На какой улице? — Метро «Войковская», Ленинградское шоссе. — А как Вы с ним познакомились? — В гостях были. — У них в гостях? — Да. — А кто пригласил? — Сначала я гулял с Лимой, с ихней дочкой. Они мне сказали: «Пойдем в квартиру, познакомишься с папой, с мамой». — А со второй дочкой тоже гуляли? — Да. — Сразу с обеими или по очереди? — По очереди. — А с двумя сразу не были? — Они ругались. — Делили Вас? — Да, сначала с одной, с Лимой, а потом с Жанной. Жанна отбила, говорит: «Это мой». — А почему мафия? Ну, семья и семья. Папа, мама и две дочери, а почему мафия? — А потому, что они не работали, а занимались проституцией… — Папа работал директором магазина, дочери тоже работали? — Только один папа у них работает, а они нет, а ночью они проституцией занимаются. — Вы утром ходили на работу от них? — От жены. — Откуда же Вы знали, чем они ночью занимались? Вы же совсем в другом месте живете. — У меня жена там живет, а я здесь, на Наримановской. — Жена рядом с ними живет? — Да, проезд Сербского. — Это тоже на Войковской? — Нет, это Бескудниково. — Ну вот, все в разных местах. Они хотели Вас убить? — Хотели меня убить. Они мне так сказали: «Давай, на Жанне женись, чтоб венчался и расписался». Им нужна была квартира и прописка. — А если не женитесь, тогда что? — А если, говорят, не женишься, мы тебя убьем. И закопаем куда-нибудь. — Это кто говорил, папа? — Папа и мама. — А Жанна и Лима ничего не говорили? — А у них командует папа и мама, а они только в стороне. — Сколько им лет, девочкам этим? — Жанне — 22, а Лиме — 18. — Вы женились в каком возрасте? — В двадцать пять с половиной. В тысяча девятьсот восемьдесят первом году, двадцать пятого июля. — А до женитьбы были женщины? — У меня? Не было. — Ваша жена — Ваша первая женщина? — Первая женщина. — Никогда не обращались к венерологу? — Никогда. — С женой хорошие отношения? — Пятнадцать лет прожили, все хорошо было, а вот последний год неприятность была. — Почему? — Ну, вот у меня неприятность была, да и у жены тоже, и начал я пить, гулять. — А гулять с кем? — С этими армянками только. — А жена ревновала? — Плакала, говорила: «Ты что делаешь?». — А она ходила туда, в эту семью? — Нет, не ходила. — Вы замечали, что за Вами следили? — Я утром уходил на работу к девяти и приходил, как работу кончал. — А мафия следила или не следила? — Мафия? За мной? А меня девочки встречали. Лима и Жанна. — Где встречали? — А вот я с работы шел, и они меня встречали. — Где они живут? — Они снимали квартиру, сейчас я Вам скажу, дом 21а, квартира 44, седьмой этаж. — Где это? — В Бескудниково они снимали квартиру. — То есть там же, где Вы работаете? — Да. — А знает эта семья, что Вы женаты? — Знает. — Вы говорили: «Я женат, как я могу жениться?» — Говорил. — И Вы женились? — Мы ездили расписываться, венчались. — Значит, Вы двоеженец? Женаты на своей жене и еще женились на… — На Жанне. — На Жанне или на Лиме? — На Жанне. — У нее ведь ребенок был. — И ребенок был. — От Вас? — Нет, не от меня. — А от кого? — Ну, она нагуляла от кого-то. — И все равно женились? А в какой церкви венчались? — Там, в Бескудниково. — А кто платил за венчание? — Папа, мама, они все делали. — А сколько заплатили за венчание? — Я не знаю, сколько они заплатили. — А на Лиме не стали жениться? — На Лиме, нет. — Почему? — Мама сказала: «Женись на Жанне. Ребенок появится, надо помогать». — А Жанна уже беременная была? — Да. Я когда ходил с ней гулять, она была беременная. — А Вы все равно женились. Она же проститутка, беременная, а Вы женились. — Это потом я понял. — А когда это все случилось, летом или осенью? — Да вот, зимой, в декабре месяце. — А сюда не приходил никто из этой семьи? — Сюда только первая жена и сестра родная. — А из этой семьи никто? — Никто. — Был момент, когда они хотели Вас отравить, чем-то напоили, прыснули из флакончика, было такое? — Было такое. — И долго Вы без сознания находились? — Я помню, как один раз коньяк в бутылке был, налили, а я смотрю — у них пакетик такой маленький, и они насыпали туда и говорят: «Пей до дна». Я выпил и что-то подурнело, слезы потекли, голова не так работает, еле домой дошел. — И из баллончика какого-то прыснули? — Из баллончика. Они не хотели меня пускать из дома. Да, вот баллончик взяли и в глаза прыснули. — Прямо в глаза? И Вы заплакали? — Глаза-то резать от баллончика начало. Я пошел в ванну, умылся, протер глаза, оделся и ушел. Домой пришел, разделся и плюхнулся на кровать. А утром встал, моя жена говорит: «Ты чего это так ходишь, шатаешься? Никуда на работу не пойдешь». Я думаю: как? Попил чаю, оделся и пошел. А она говорит: «У тебя глаза красные, куда ты пойдешь, давай в больницу». — И она Вас в больницу сюда привезла? — Нет, я на работу сходил, отработал, а в больницу я попал 13 января. — Вы техникум кончили? — Училище. — А какая у вас специальность? — Слесарь механосборочных работ. — Вы работали на заводе слесарем-сборщиком. Что Вы собирали? — Собирали детали для изоляторов подстанции. — Изоляторы высокого напряжения? — Да. — А какие бывают изоляторы? — Мы собирали большие, фарфоровые, а туда внутрь мы опускали такие батарейки. — Батарейки? — Ну, такие батарейки, она весит примерно 80 кг. — Вся в сборе? — Нет, только одна батарея. Туда опускаешь и закручиваешь крышку болтами и гайками. — А еще что собирали? — Потом закрыли этот цех, он развалился, и я пошел в фирму работать. В фирме работаю грузчиком. — А что Вы грузите? — Что грузим? Ну, вот из-за границы приезжают, товар привозят — что попадется. — Ящики вы грузите? — Ящики, коробки, все. — А как Вы грузите, руками или у Вас какие-то механизмы есть? — Например, вот заходишь и там коробки. Коробки кладешь на поддоны, а поддоны карщики у нас увозят. — А Вы сами можете каром управлять? — Нет, у нас не разрешают. У кого есть корочки, только по корочкам ездят, а у кого корочки нет, не разрешается. — А сколько Вы получаете? — Вот, последний раз я получил полтора лимона чистыми. — А кроме изоляторов, что Вы еще умели делать, что Вы еще собирали? — Мебель собирал. — Какую мебель? — Кухонную и стенку. — Сами собирали? — Мы вдвоем. Одному тяжело. Ничего не поддержать. — Вы можете собрать кухонную мебель? Вот, если бы сейчас попросили, собрали бы? — Собрал. — А какие там есть детали для сборки? — А там что, болтики да эти винтики. — А какие-нибудь специальные названия у этих болтиков и винтиков есть? — Болты, гайки и шурупы. — Ну это понятно, а специальные какие-нибудь названия есть? — Нет. — Вы здесь уже месяц. Долго еще будете лежать? — Пока у меня все в норму вошло. — Значит, Вы теперь уже здоровы? — Да. — Хорошо, ну выйдете Вы отсюда. Придете на работу, а что же мафия ждет Вас? — Нет, я теперь ворачиваюсь к первой жене, я туда больше не пойду. — А как же? Вы же там недалеко работаете, они Вас встретить могут. — Я сказал: «Я туда больше не вернусь, вернусь к первой жене». — А Вы жили у них? — Жил. — Жили даже? — (Больной вытирает слезы). — Почему расстроились? Скучаете или боитесь? — Скучаю. — По кому? — По дочке и по сыну. — Сильно скучаете по дочке? А по кому больше, по дочке или по сыну? — И то, и другое. — Ну, скоро увидите их.
