Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Начало

Острое или подострое

Незаметное

Симптомы

Заложенность в грудной клетке (в ранний послеоперационный период)

Одышка при физической нагрузке

Кашель (обычно непродуктивный)

Кашель (обычно продуктивный)

Одышка

Физиология дыхания

Рестриктивные нарушения

Обструктивные нарушения

_{Снижение}SaO ₂

Нормоксия до поздних стадий

Рентгенография

Диффузные интерстициальные инфильтраты

Нет изменений до поздних стадий

Плевральный выпот

КТ-признаки мозаичной олигемии и бронхоэктазов

Анализ крови

Лейкоцитоз

Норма

Морфология

Периваскулярные мононуклеарные инфильтраты

Облитерирующий бронхиолит

Вариабельное воспаление в дыхательных путях

Атеросклероз легочных и бронхиальных артерий

Ответ на терапию

В большинстве случаев улучшение наступает быстро при в/в введении ГКС

У большинства реципиентов наблюдается прогрессирующее снижение ФВД

path: pictures/1723.png

Рис. 17-23. КТ легких при синдроме острого отторжения.

path: pictures/1724.png

Рис. 17-24. Чрезбронхиальная биопсия легких: острое отторжение. Лимфоцитарные инфильтраты вокруг артериолы, с распространением воспалительных клеток инфильтрата на альвеолярные перегородки и воздушные пространства. Окраска гематоксилином и эозином. x 100.

Терапия острого отторжения состоит из назначения высоких доз внутривенного метилпреднизолона (по 500 - 1000 мг/сут в течение 3 дней). При остром отторжении, рефрактерном к терапии, возможно включение в схему терапии антитимоцитарного глобулина в течение 10 - 14 дней; замена циклоспорина на такролимус; терапия ингаляционным циклоспорином; метотрексат; тотальное облучение лимфоидных органов.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

СИНДРОМ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО БРОНХИОЛИТА

За последние два десятилетия существенно улучшилась выживаемость после пересадки легкого. Почти все это улучшение обусловлено снижением немедленной послеоперационной смертности, благодаря чему более 90% реципиентов трансплантата легкого теперь доживают, по крайней мере, до выписки из больницы. Хроническое отторжение, чаще всего проявляющееся в форме клинического синдрома прогрессирующей обструкции дыхательных путей при неизмененной рентгенограмме грудной клетки и отсутствии других причин, известно как синдром облитерирующего бронхиолита. В настоящее время СОБ является самой частой причиной смерти пациентов в отсроченный период после ТЛ.

Патологические изменения при СОБ характеризуются пролиферативным поражением бронхиол с участием фибрина, миофибробластов и лимфоцитов, которые могут привести к полной окклюзии малых дыхательных путей (рис. 17-25). С морфологической точки зрения это повреждение представляет собой облитерирующий бронхиолит (ОБ). Существует значительная путаница вследствие слабой корреляции между патологической сущностью ОБ и клиническим синдромом СОБ. Например, ОБ может быть обнаружен у реципиентов трансплантата легкого с нормальной функцией легких. С другой стороны, ОБ может не выявляться в ЧББ и может быть с трудом обнаружен лишь при открытой биопсии у пациентов с высокой степенью СОБ. Группа экспертов под эгидой ISHLT рекомендовала стандартизованный подход к описанию хронического отторжения, в котором акцент сделан на клиническом синдроме СОБ (табл. 17-31). Тяжесть СОБ определяют по процентному снижению ОФВ₁ относительно наилучшего значения ОФВ₁ определяется по двум лучшим результатам после ТЛ.

Таблица 17-31. Классификация синдрома облитерирующего бронхиолита [Estenne et al., 2002]

Стадия

ФВД

_СОБ0

ОФВ ₁>90% и МОС _25-75>75%

СОБ _0р(потенциальный)

ОФВ ₁81−90% и/или МОС _25-75≤75%

СОБ ₁

ОФВ ₁66−80%

СОБ ₂

ОФВ ₁51−65%

_СОБ3

ОФВ ₁≤50%

path: pictures/1725.png

Рис. 17-25. Чрезбронхиальная биопсия легких: облитерирующий бронхиолит. Асимметричное сужение просвета бронхиолы грубой рубцовой тканью (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. x 250.

Подразумевается, что СОБ обусловлен поздним проявлением аллоиммунного ответа. Стойкое острое отторжение и лимфоцитарный бронхит и бронхиолит являются признанными факторами риска. Пневмония, вызванная ЦМВ, также является установленным фактором риска, поскольку она прямо или косвенно может способствовать аллореактивности. Высокие уровни нейтрофилов и интерлейкина-8 в жидкости БАЛ у реципиентов трансплантата легкого с установленным СОБ привели к предположению о том, что в этом процессе может играть важную роль первичный (врожденный) иммунный ответ.

СОБ возникает примерно у 50% реципиентов трансплантата легкого через 3 года, часто после легкой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. У пациентов может появиться прогрессирующая одышка или могут возникнуть рецидивирующие бактериальные инфекции и стойкая продукция гнойной мокроты. Таким образом, в качестве причины смерти часто указывают инфекцию, тогда как основной причиной является СОБ.

В диагностике СОБ большое значение имеет КТ легких. Прямыми признаками облитерирующего бронхиолита являются мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки, непрямыми - участки мозаичной олигемии (воздушная ловушки) и бронхоэктазы.

Терапия ОБ включает курсы пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня), затем высокие дозы per os; антитимоцитарный глобулин (курсы по 10 - 14 дней); азитромицин 250 мг через день постоянно; замена циклоспорина на такролимус (при СОБ₁); замена азатиоприна на микофенолат (при СОБ₁); ингаляционный будесонид 1,6 - 4 мг/сут через порошковый ингалятор или небулайзер; ингаляционный циклоспорин 100 - 300 мг/сут; и даже повторная трансплантация легких.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ОТТОРЖЕНИЯ

СОБ является самой частой формой хронического отторжения аллотрансплантата. В редких случаях наблюдается хроническое сосудистое отторжение или прогрессирующий интерстициальный фиброз. Иногда наблюдается облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) - подострая форма отторжения, проявляющаяся в форме нарастающей одышки и легочных инфильтратов. Хотя ОБОП часто улучшается под действием возрастающих доз ГКС, вводимых в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, у некоторых пациентов он может являться началом развития СОБ.