Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
type: dkli00483
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Препараты, включаемые в стандартный режим иммуносупрессии, обладают многими нежелательными эффектами (см. табл. 17-28). Многим пациентам может потребоваться изменение целевых уровней лекарств, режима приема, замена одного из лекарств или лечение НЭ того или иного лекарства. Циклоспорин и такролимус также обнаруживают большое число лекарственных взаимодействий, и уровни этих двух лекарств существенно изменяются под действием других часто применяемых лекарств.
Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:
* антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем;
* противогрибковые: кетоконазол, итраконазол, флуконазол;
* макролиды: эритромицин, кларитромицин;
* хинолоны: ципрофлоксацин;
* другие препараты: метоклопрамид, циметидин;
* грейпфруты и грейпфрутовый сок.
Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:
* противосудорожные: фенитоин, карбамазепин, барбитураты;
*антибиотики: рифампицин, изониазид, сульфаметоксазол (высокие дозы).
Наиболее часто встречающиеся внелегочные осложнения после ТЛ:
* гиперкоагуляционное состояние крови;
* поражение почек;
* артериальная гипертензия;
* остеопороз;
* гиперлипидемия;
* сахарный диабет;
* поражение нервной системы;
* анемия;
* панкреатит;
* миопатия;
* гемолитико-уремический синдром;
* лимфопролиферативные заболевания;
* другие опухоли;
* парез желудка;
* гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
* диарея.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Важной проблемой является нарушение функции почек; у 50% реципиентов поcле ТЛ уровень креатинина сыворотки удваивается, и у 5 - 10% в течение 5 лет после пересадки развивается терминальная почечная недостаточность. С помощью более новых эффективных иммуносупрессоров, в том числе микофенолата мофетила и рапамицина/эверолимуса, возможно, удастся существенно снизить целевые уровни антагонистов кальциневрина.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
У 5 - 8% пациентов, принимающих циклоспорин, бывает, по меньшей мере, один приступ судорог. Применение противосудорожных препаратов (в особенности дифенина и барбитуратов) может значительно снизить уровни циклоспорина и такролимуса, поэтому требуется соответствующая коррекция дозы последних и тщательный мониторинг. Повторные судороги или прогрессирующее ухудшение неврологического статуса требуют проведения немедленного обследования, в том числе с помощью КТ и магнитно-резонансной томографии, для выявления вызванной антагонистом кальциневрина прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, которая возникает редко, но может быстро привести к летальному исходу.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Определенные заболевания (например, муковисцидоз) характеризуются частым развитием сахарного диабета. Кроме того, продолжительная терапия ГКС, в особенности в комбинации с такролимусом, может привести к дебюту диабета. При профилактике острого отторжения с помощью коротких курсов высоких доз ГКС необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз часто обнаруживают во время обследования перед ТЛ, но комбинация ГКС и антагонистов кальциневрина может ускорить развитие остеопороза. Можно надеяться, что регулярное наблюдение за плотностью кости до и после пересадки позволит выявить пациентов, которым требуется более детальное обследование и лечение.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТЛ может быть эмоционально глубоко переживаемым событием для пациентов и их семей. Это происходит на фоне приема ГКС, седативных средств, бессонницы и упорной боли, и многие пациенты испытывают острый синдром органического поражения мозга в течение нескольких дней и недель после пересадки. Высокие дозы ГКС могут вызвать глубокую депрессию, а также манию и даже психоз. Однако чаще высокие дозы ГКС вызывают сонливость и раздражительность. Предупредив об этом заранее пациента и его семью, можно предотвратить серьезный семейный кризис.
Ухудшение функции трансплантата (часто после периода хорошего состояния здоровья после ТЛ) может оказывать особенно удручающее психологическое действие на больного. Некоторые семьи строятся на отношении зависимости, и полное восстановление здоровья после ТЛ может привести к существенным изменениям отношений, приводя иногда к распаду брака и длительных отношений. Существенной частью любой программы ТЛ должна быть психологическая поддержка.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Bowdish ME, Arcasoy SM, Wilt JS, et al. Surrogate markers and risk factors for chronic lung allograft dysfunction. Am J Transplant 2004; 4: 1171-1178.
2.Cahill BC, Somerville KT, Crompton JA, et al. Early experience with sirolimus in lung transplant recipients with chronic allograft rejection. J Heart Lung Transplant 2003; 22:169-176.
3.Cantu E III, Appel JZ III, Hartwig MG, et al. Early fundoplication prevents chronic allograft dysfunction in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Thorac Surg 2004; 78:1142-1151.
4.Cooper J, Billingham M, Egan T, et al: A working formulation for the standardization of nomenclature and for clinical staging of chronic dysfunction in lung allografts: International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 1993; 12:713-716.
5.Davis RD Jr, Lau CL, Eubanks S, et al. Improved lung allograft function after fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease undergoing lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 533 - 542.
6.de Perrot M, Chaparro C, McRae K, et al. Twenty-year experience of lung transplantation at a single center: influence of recipient diagnosis on long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1493 - 1501.
7.Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002; 21:297-310.
8.Estenne M, Hertz MI: Bronchiolitis obliterans after human lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:440-444.
9.Glanville AR, Estenne M. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. Eur Respir J 2003; 22:845-852.
10.Gross CR, Savik K, Bolman RM 3rd, Hertz MI. Long-term health status and quality of life outcomes of lung transplant recipients. Chest 1995; 108: 1587 - 1593.
11.Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth official report - 2002. J Heart Lung Transplant 2002; 21:950-970.
12.Ishani A, Erturk S, Hertz MI, et al. Predictors of renal function following lung or heart-lung transplantation. Kidney Int 2002; 61:2228-2234.
13.Jackson CH, Sharples LD, McNeil K, et al. Acute and chronic onset of bronchiolitis obliterans syndrome (BOS): are they different entities? J Heart Lung Transplant 2003: 21:658-666.
14.Kanasky WF Jr, Anton SD, Rodriguez JR, et al. Impact of body weight on long-term survival after lung transplantation. Chest 2002; 121:401-406.
15.King-Biggs MB, Dunitz JM, Park SJ, et al. Airway anastomotic dehiscence associated with use of sirolimus immediately after lung transplantation. Transplantation 2003; 75:1437-1443.
16.Levine SM, on behalf of The Transplant/Immunology NetWork of the American College of Chest Physicians. A survey of clinical practice of lung transplantation in North America. Chest 2004; 125:1224-1238.
17.Liou TG, Adler FR, Cahill BC, et al. Survival effect of lung transplantation among patients with cystic fibrosis. JAMA 2001; 286:2683-2689.
18.Liou TG, Adler FR, Fitzsimmons SC, et al. Predictive 5-year survivorship model of cystic fibrosis. Am J Epidemiol 2001; 153: 345 - 352.
19.Liou TG, Adler FR, Fitzsimmons SC, et al. Predictive 5-year survivorship model of cystic fibrosis. Am J Epidemiol 2001; 153: 345 - 352.
