Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

0,2–0,5 мг/(кг×сут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)

Артериальная гипертензия

Гиперхолестеринемия

Нарушение функции печени

Головные боли

Гипертрофия десен (циклоспорин)

Гирсутизм (циклоспорин)

Диабет (такролимус)

ГКС

Поддерживающая доза:

Колебания настроения

Преднизолон

0,2–0,5 мг/(кг×сут)

Прибавка веса

Нарушение толерантности к глюкозе

Повышение дозы при отторжении:

Остеопения

Метилпреднизолон

Пульс-терапия 1–2 г 3 сут

Мышечная атрофия

  Цитостатики

Поддерживающая доза:

Супрессия костного мозга

Азатиоприн

1–2 мг/(кг×сут)

Желудочно-кишечные осложнения (особенно микофенолат)

Микофенолата мофетил

2–3 г/сут (взрослые)

Микофеноловая кислота

1440–2160 мг/сут (взрослые)

Рапамицин (сиролимус)

Регулируется по концентрации в сыворотке крови

Супрессия костного мозга

Гиперхолестеринемия

Антагонисты рецепторов интерлейкина-2

Индукция иммуносупрессии:

 Базиликсимаб

20 мг/кг предоперационно и на 4-й день

Редко

 Даклизумаб

1 кг/кг предоперационно и на 14-й, 28-й, 42-й, 56-й дни

Интилимфоцитарные препараты

Индукция иммуносупрессии или острое отторжение

Атгам

15 мг/(кг×сут) в/в 14 дней, потом через день на протяжении 14 дней

Анафилаксия

Неинфекционный менингит

Отек легких

Сывороточная болезнь

Тяжелая первичная дисфункция аллографта может потребовать продолжительной ИВЛ или даже экстракорпоральной мембранной оксигенации крови. У пациентов с ТОЛ при эмфиземе динамическая гиперинфляция собственного легкого или необходимость приложения РЕЕР в пересаженном легком могут потребовать независимой вентиляции каждого легкого с помощью двух отдельных респираторов.

Может потребоваться внутривенное введение антибиотиков и профилактика вирусных инфекций, вызываемых ЦМВ, ВЭБ и вирусом varicella-zoster, а также инфекций, вызываемых грибками и простейшими. Необходимо также обращать особое внимание на функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у пациентов с муковисцидозом, функцию нервной системы (особенно обращать внимание на судороги, вызванные ингибиторами кальциневрина, или лейкоэнцефалопатию) и алиментарный статус.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Как только пациент покидает ОИТ, основное внимание смещается на оптимизацию режима иммуносупрессии и помощь в восстановлении после операции. Снятие боли остается трудной проблемой, особенно после прекращения эпидуральной аналгезии (примерно через 5 - 7 дней после операции). Поощрение глубокого дыхания, откашливания и раннее прекращение постельного режима помогает восстановлению. После удаления эпидурального катетера трудно поддерживать баланс между достаточной аналгезией и избыточным потреблением седативных препаратов. Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных препаратов, так как это часто приводит к значительному ухудшению функции почек.

Дальнейшее восстановление позволяет проводить более активную реабилитацию, обучение и постепенное возложение на самого пациента обязанностей по соблюдению сложного режима приема лекарств.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Пациенты часто находятся в плохом физическом состоянии на время пересадки, имеют небольшую мышечную массу и сниженную окислительную способность скелетной мускулатуры. Радикальная операция, сепсис и лекарства (особенно антагонисты кальциневрина и ГКС) часто усиливают дисфункцию скелетных мышц. В идеальном случае контролируемую реабилитацию следует начинать как можно раньше. У пациентов, которым требуется длительная ИВЛ, это может быть сделано уже в ОИТ, пока они еще подключены к респиратору. У других ее можно начать в больнице перед выпиской и продолжать после этого в течение нескольких недель.

type: dkli00481

ДОЛГОСРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными целями долгосрочного лечения реципиента трансплантата легкого являются: достижение и поддержание оптимальной иммуносупрессии (табл. 17-28); раннее выявление и лечение осложнений аллотрансплантата (в том числе инфекции и отторжения); мониторинг и лечение внелегочных осложнений иммуносупрессии, оказание поддержки реципиентам и их семьям.

В большинстве программ регулярно проводят рентгенографию грудной клетки, тесты функции легких и бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией (ЧББ) и БАЛ для контроля функции трансплантата. Протоколы контрольного наблюдения сильно варьируют в разных программах. Стандартную бронхоскопию с БАЛ и ЧББ обычно проводят регулярно в течение первых 12 мес. Жидкость, полученную при БАЛ, исследуют на бактерии, грибки, вирусы и простейшие. ЧББ может выявить характер инфекции и оценивается по стандартной системе количественной оценки острого отторжения (ОО), воспаления дыхательных путей, хронического отторжения дыхательных путей и хронического сосудистого отторжения (табл. 17-29). В целом частота этих исследований уменьшается со временем, но может и увеличиться, если возникнут проблемы с аллотрансплантатом.

Для выявления внелегочных осложнений обычно требуется проводить мониторинг артериального давления, анализы крови (в том числе функции печени, функции почек и уровень холестерина), а также регулярный врачебный осмотр. Следует поощрять пациентов и сотрудников сообщать о симптомах как можно раньше, поскольку задержка часто усложняет проблемы.

Таблица 17-29. Классификация синдрома острого отторжения [Yousem et al., 1996]

Степень

Морфологические изменения

A0 (нет ОО)

Нормальная паренхима легких

A1 (минимальное ОО)

Рассеянные немногочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты в паренхиме легких, не видимые при малом увеличении

A2 (легкое ОО)

Многочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, окружающие венулы и артериолы, хорошо видимые при малом увеличении

A3 (умеренное ОО)