Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
ОТБОР ДОНОРОВ
Обычно пересадка легкого возможна от доноров, у которых в результате катастрофического неврологического происшествия наступила смерть мозга, но продолжает работать сердце. В анамнезе у них не должно быть заболеваний органов дыхания, должен быть нормальный газообмен, должны отсутствовать изменения на рентгенограмме органов грудной клетки и не должно быть клинически значимой инфекции дыхательных путей. Доноры должны также соответствовать общим требованиям к донорам многих органов (отрицательный тест на ВИЧ, отсутствие злокачественных новообразований, табл. 17-26).
Крайняя нехватка донорских легких привела к неуклонному движению в сторону «расширенных показаний» или «пограничных» доноров. Это, по-видимому, не привело к ухудшению исходов, хотя постепенный характер данных изменений затрудняет обнаружение этих эффектов, если они не очень значительны. В программах или регионах, использующих доноров по расширенным показаниям, число ТЛ может увеличиться на величину до 50%. В недавнем сообщении из Швеции показана возможность взятия легких у донора вплоть до 3 ч после остановки сердца. В предстоящие десятилетия вероятными вариантами лечения могут стать ксенотрансплантация, заселение легкого стволовыми клетками и даже выращивание работоспособных органов с использованием технологии стволовых клеток.
Таблица 17-26. Критерии отбора доноров
Критерии
Обычные
Расширенные
Возраст
<60 лет
<65 лет (60–65 лет, если время ишемии <7 ч)
Стаж курения
<20 пачек-лет
<30 пачек-лет
Болезни легких
Нет
Бронхиальная астма, при условии ее контроля
Рентгенограмма грудной клетки
Норма
Минимальные изменения
Бронхиальный секрет
Нет
Допустим, если легко удаляется во время бронхоскопии
РаО 2при РЕЕР* 10 cм вод.ст. + FiO 2100%
>300 мм рт.ст.
Респираторное пособие и повторения ГАК PaО 2>300 мм рт.ст.
* PEEP - положительное давление в конце выдоха.
ВЕДЕНИЕ ДОНОРОВ
Смерть мозга не является статическим состоянием, и, несмотря на наилучшее ведение, через 24 - 48 ч происходит повреждение жизненно важных органов и, в конечном счете, необратимая остановка сердца. Считается, что этот процесс усиливается в результате нейрогормональных изменений, вызванных смертью мозга. Для стабилизации донора после смерти мозга используют введение гормонов. Группы, принимающие органы, имеют различные точки зрения на процесс ведения донора многих органов, особенно в том, что касается применения инотропных средств или инфузии жидкостей при интенсивной терапии. Легкие подвержены нейрогенному отеку, поэтому желательно избегать вливания больших объемов жидкости. Бронхоскопическое удаление секрета, использование антибиотиков и применение PEEP часто могут помочь превратить пограничных доноров в приемлемых «доноров» с хорошими исходами.
ПОДБОР ПАРЫ ДОНОР - РЕЦИПИЕНТ
Подбор донора для реципиента легкого проводится в основном по совместимости группы крови и соответствию размера легкого (табл. 17-27). Всегда, когда это возможно, реципиентам, не имевшим контакта с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна - Барр (ВЭБ), следует пересаживать органы от ЦМВ- и ВЭБ-негативных доноров, хотя это часто невыполнимо. Желательно провести тест на совместимость лимфоцитов, хотя это делается не всегда.
Таблица 17-27. Критерии подбора пары донор - реципиент
Группа крови
Совпадает
Размер
Окружность грудной клетки и размеры легких по данным рентгенографии грудной клетки
ОЕЛ* донора и ОЕЛ реципиента приблизительно равны ±10%
Вирусологический статус
При возможности избегать:
• Положительный IgG к цитомегаловирусу у донора и отрицательный у реципиента
• Положительный IgG к вирусу Эпштейна-Барра у донора и отрицательный у реципиента
Лимфоцитарный cross-match
T-клетки отрицательные (обязательно) и B-клетки отрицательные (желательно)
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время смерть реципиентов на операционном столе при ТЛ является исключительным явлением. Начальное лечение почти всех пациентов проводят в ОИТ. К основным проблемам в ранних стадиях после операции относятся ранний реперфузионный отек легких (синоним: первичная дисфункция аллографта), который дифференцируют со сверхострым отторжением, а также обструкция анастомоза легочной вены с левым предсердием (рис. 17-19). Состояние пациентов с этими проблемами продолжает ухудшаться в течение 24 - 48 ч после операции.
path: pictures/1719.png
Рис. 17-19. Хронология легочных осложнений после ТЛ.
Состояние пациентов в большинстве случае позволяет проводить раннюю экстубацию в ОИТ уже в первые сутки после операции, однако при развитии ранних осложнений требуется проведение ИВЛ в течение нескольких дней. Хотя на ранних стадиях функция аллотрансплантата может не вызывать проблем, прекращению ИВЛ могут препятствовать дисфункция диафрагмы (даже паралич), боль и потребность в сильных седативных средствах, и к этому часто присоединяется развитие сепсиса, связанного с аллотрансплантатом. Главными целями в это время являются: тщательное наблюдение за балансом жидкости в организме; поддержание низкого давления наполнения для ограничения отека легких вследствие повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, часто с применением умеренной инотропной поддержки; обеспечение максимального снятия боли, которое часто дополняется установкой эпидурального катетера в грудной области; тщательное наблюдение за функцией почек. Индукционная иммуносупрессия (табл. 17-28) обычно включает антилимфоцитарный глобулин (ATGAM, ATG, OKT3) или антагонисты рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб, даклизумаб) и высокие дозы ГКС (метилпреднизолон) парентерально. После этого обычно применяют режим, включающий антагонист кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и цитостатики (азатиоприн или микофенолат мофетил, или микофеноловая кислота) и ГКС (преднизолон или метилпреднизолон) в снижающейся дозе.
Таблица 17-28. Иммуносупрессивная терапия при трансплантации легких
Препараты
Обычная доза и показания
Основные побочные эффекты
Ингибиторы кальцинеурина
Поддерживающая доза:
Циклоспорин
5–10 мг/(кг×сут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)
Почечная недостаточность
Такролимус
