Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
В 1991 г. Starnes и сотрудники из университета Южной Калифорнии сообщили о трансплантации доли легкого от живого донора. Вначале это делали с двумя близкими родственниками (обычно родителями), каждый из которых отдавал нижнюю долю, хотя теперь все чаще используют доноров, не являющихся родственниками.
До 1990 г. было выполнено лишь небольшое число пересадок легких, при этом широко применяли ТКСЛ. С 1990 г. число сообщений о пересадках легких в разных странах мира быстро увеличивалось (рис. 17-16). Число проводимых процедур ТОЛ и ДТЛ почти одинаково (суммарно около 1500 ТЛ в год). В настоящее время ТКСЛ проводят не часто, обычно только у пациентов с комбинированной болезнью легких и сердца в терминальной стадии. Очень редко делали повторную пересадку. Сообщения о комбинированных процедурах, таких, как пересадка легкого - печени или легкого - почек, все еще крайне редки. За последние 10 лет было опубликовано много работ, в которых описаны выживание, исходы и осложнения после ТЛ, и в настоящее время имеются надежные данные, с длительностью наблюдения вплоть до 10 лет после пересадки.
img:
path: pictures/1716.png
Рис. 17-16. Число трансплантаций лёгких, выполняемых в мире [данные International Society for Heart and Lung Transplantation].
type: dkli00477
МЕТОДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
При выборе процедуры ТЛ необходимо учитывать преимущества и недостатки той или иной процедуры для данного индивидуума, предпочтения и опыт хирурга, а также более общие факторы, такие как крайний дефицит подходящих донорских органов для ТЛ и обеспечение доставки и распределения органов (табл. 17-22). Хотя интуитивно кажется, что ДТЛ обеспечивает больший резерв легкого, отчетливое преимущество в отношении выживания ДТЛ по сравнению с ТОЛ обнаружено только при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у реципиентов моложе 60 лет. Таким образом, единственной разделяемой почти всеми точкой зрения является то, что при гнойных заболеваниях легких требуется ДТЛ или ТКСЛ, а пациентам с тяжелым заболеванием легких или сосудов легких, сопровождающимся необратимым поражением сердца, требуется ТКСЛ. В настоящее время имеется тенденция применять ДТЛ, в основном при муковисцидозе/бронхоэктазах и ХОБЛ. В большинстве программ теперь предпочитают проводить ДТЛ при тяжелой легочной гипертензии, хотя это не является общим правилом. К немногочисленным показаниям для ТОЛ относятся интерстициальные легочные процессы (в особенности ИЛФ), саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, облитерирующий бронхиолит, повторная пересадка легкого и другие редкие показания.
Таблица 17-22. Сравнение стандартных методов трансплантации легких
Характеристики
Комплекс сердце–легкие (ТКСЛ)
Два легких (ДТЛ)
Одно легкое (ТОЛ)
Доля от живого донора
Доступ
Срединная стернотомия
Горизонтальный «clam shell»
Латеральная торакотомия
Горизонтальный «clam shell»
Анастомозы
Трахея
Правое предсердие
Аорта
Левый и правый главные бронхи
Двойной, левое предсердие
Правая и левая легочные артерии
Главный бронх
Левое предсердие
Легочная артерия
Долевой бронх
Долевая вена к верхней легочной вене
Долевая артерия к легочному стволу
Преимущества
Васкуляризация дыхательных путей
Все показания
Доступ к плевральной полости
Нет сердечного аллографта
Наиболее простая процедура
Большее число реципиентов
Расширяет число доноров
Недостатки
Сердечный аллографт
«Расход» органов
Осложнения со стороны дыхательных путей
Послеоперационные боли
Осложнения со стороны дыхательных путей
Недостаточный резерв
Инвалидизация доноров
Общие показания
Врожденные заболевания сердца с легочной гипертензией
Заболевания сердца и легких
Первичная легочная гипертензия
Муковисцидоз
Буллезная эмфизема
Бронхоэктазы
Первичная легочная гипертензия
Эмфизема
Идиопатический легочный фиброз
Муковисцидоз
Идиопатический легочный фиброз
ТОЛ чаще всего применяют при ХОБЛ, хотя вначале считали, что это может вызвать гемодинамически значимую динамическую гиперинфляцию собственного легкого. Это мнение не нашло подтверждения, и ХОБЛ является самым частым показанием для ТОЛ. ИЛФ является следующим по частоте показанием для ТОЛ. Пересадку доли легкого от живого донора можно применять при большинстве показаний, но на практике эту процедуру чаще всего применяют при муковисцидозе.
ТЛ широко применяли при многих редких заболеваниях, некоторые из которых, как было показано, рецидивируют в пересаженных легких (табл. 17-23). Однако часто рецидив имеет незначительное влияние на функцию (например, при саркоидозе), возможно, потому, что подавление иммунного ответа, применяемое после пересадки, изменяет течение основного заболевания. Бронхоальвеолярную карциному ранее считали единственным злокачественным заболеванием легких, поддающимся лечению путем ДТЛ, но недавно сообщили о высоком проценте рецидивов и смертности.
Таблица 17-23. Заболевания, которые могут вновь развиться в легочном аллографте
Саркоидоз
Лимфангиолейомиоматоз
Бронхоальвеолярный рак
Гистиоцитоз Х
Возможно
Идиопатический легочный гемосидероз
Недостаточность α 1-антитрипсина
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
Международный реестр, ведущийся при сотрудничестве Международного общества пересадки сердца и легких (ISHLT) и Единой сети по распределению органов (UNOS) в США (Реестр ISHLT/UNOS), сообщил, что за период с 1990 по 2000 г. медиана продолжительности жизни составила 3,7 года при ТОЛ и 4,9 года при ДТЛ. Однако с 2000 г. выживаемость больных продолжает улучшаться (рис. 17-17). Это улучшение целиком обусловлено улучшением выживаемости на ранних стадиях (до 90 дней), без видимого изменения смертности у переживших первые 90 дней, которая составляет у них 6 - 8% в год. Важными факторами, влияющими на выживание, являются диагноз перед ТЛ (хуже у пациентов с ИЛФ и легочной гипертензией, чем у пациентов с ХОБЛ и муковисцидозом), потребность в ИВЛ, молодой или старческий возраст (пациенты в возрасте <18 или >65 лет), а также опыт центра трансплантации (центры, в которых делается менее 10 ТЛ в год, имеют худшие результаты). Центры с большим опытом получают лучшие результаты, несмотря на то что, у них более сложный состав пациентов. В центрах, имеющих большой опыт, при отсутствии других осложнений ДТЛ можно ожидать, что выживаемость реципиентов составит 85% через 1 год и 60 - 70% через 5 лет.
path: pictures/1717.png
Рис. 17-17. Выживаемость больных после ТЛ.
Кривые выживаемости 1990 - 2000 гг., показывающие преимущество ДТЛ. Стрелками показана медиана выживаемости.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
В настоящее время реестр ISHLT/UNOS сообщает причины смерти для четырех периодов после пересадки легкого (рис. 17-18). У пациентов, умерших в течение 30 дней после пересадки, самыми частыми причинами смерти являются отторжение трансплантата, инфекции и сердечно-сосудистые события. Острое отторжение встречается редко. Однако эти данные следует интерпретировать с большой осторожностью, поскольку ранняя смерть часто определяется многими факторами и установление «удобной» причины смерти может исказить очень сложную последовательность событий. У выживших в течение длительного времени преобладают два осложнения аллотрансплантата легкого (см. рис. 17-18): инфекции и хроническое отторжение, которые протекают под маской синдрома облитерирующего бронхиолита (СОБ). Оба эти осложнения часто встречаются одновременно и, скорее всего, имеют общую этиологию. У пациентов, проживших более 5 лет, частота смерти в результате СОБ, по-видимому, не снижается, а смертность вследствие злокачественных новообразований или почечной недостаточности возрастает.
