Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
type: dkli00467
ПРЕИМУЩЕСТВА НВЛ
Авторы всех проведенных исследований, посвященных НВЛ, единодушны в том, что количество осложнений значительно меньше при использовании НВЛ, чем традиционной ИВЛ. НВЛ позволяет снизить до минимума число инфекционных и «механических» осложнений.
Преимущества НВЛ:
---предотвращение «механических» и инфекционных осложнений, связанных с ИТ;
---сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей;
---сохранение физиологического кашля;
---сохранение способности больного разговаривать, глотать, принимать пищу, откашливать мокроту;
---повышение комфорта больного;
---снижение потребности в миорелаксантах и транквилизаторах;
---легкое отлучение от респиратора.
Нозокомиальная пневмония часто осложняет вентиляцию легких и служит важнейшим фактором, определяющим исход. При проведении НВЛ не происходит прямого контакта с трахеей (интубационная трубка, аспирационный катетер), пациент может сам откашливать мокроту после снятия маски. Кроме того, в отличие от ИВЛ, при проведении НВЛ голосовые связки сохраняют естественную подвижность, что снижает риск развития аспирации - ведущего фактора риска вентиляционной пневмонии. В наиболее крупном исследовании Meduri и соавт., включавшем 158 больных, получавших НВЛ, нозокомиальная пневмония была выявлена только у одного больного.
При использовании НВЛ полностью отсутствуют осложнения, связанные с наличием в дыхательных путях интубационных и трахеостомических трубок, - ранние и поздние повреждения глотки, гортани и трахеи. Также практически не наблюдается осложнения назотрахеальной интубации - синуситов, которые часто служат причиной необъяснимой лихорадки и бактериемии у пациентов, получающих респираторную поддержку. По данным ретроспективного анализа, ни в одном из 633 случаев НВЛ не было зарегистрировано развития нозокомиального синусита.
Основная роль в снижении риска нозокомиальных инфекций принадлежит, безусловно, замене интубационной трубки на маску, хотя, возможно, свой вклад вносят и меньшая потребность в других инвазивных процедурах (катетеризация вен, мочевого пузыря, зондирование желудка) у неинтубированного больного и меньшая длительность пребывания в ОИТ.
type: dkli00468
НЕДОСТАТКИ НВЛ
Осложнения при проведении НВЛ встречаются намного реже, чем при традиционной ИВЛ и, как правило, не требуют прекращения респираторной поддержки. Наиболее частыми осложнениями НВЛ являются некрозы кожи лица, конъюнктивиты, раздражение носа, транзиторная гипоксемия, общий дискомфорт, аэрофагия, утечка (рис. 17-14).
path: pictures/1714.png
Рис. 17-14. Частота осложнений при НВЛ (минимальная и максимальная) [Mehta, Hill, 2001].
Эрозии и некрозы кожи образуются чаще всего в месте наибольшего давления маски на кожу лица (обычно мостик носа). Данное осложнение встречается в 6 - 18% случаев, обычно эти повреждения быстро заживают (2 - 7 дней).
Транзиторная гипоксемия обычно появляется лишь во время перерыва между сеансами НВЛ, когда пациент снимает маску. Данная проблема особенно актуальна для больных с гипоксемической ОДН. Использование постоянного мониторинга при помощи пульсоксиметрии позволяет вовремя возобновить НВЛ и быстро устранить гипоксемию.
Недостатками НВЛ являются необходимость кооперации с пациентом и его высокой мотивации. По данным метаанализа, проведенного Muir и соавт., процедура НВЛ при ОДН была прекращена из-за непереносимости пациентом присутствия маски в 37 из 747 случаев (5%). НВЛ практически не используется у больных с выраженными нарушениями сознания (сумма баллов по шкале Глазго <9), так как эти больные нуждаются в защите дыхательных путей и требуют частых санационных мероприятий. Однако нарушения сознания в некоторых ситуациях (гиперкапническая кома, послеоперационное состояние) не являются абсолютными противопоказаниями к неинвазивной респираторной поддержке, так легко могут разрешаться и при НВЛ.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Авдеев СН, Третьяков АВ, Григорьянц РА, и др. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест и Реаниматолог 1998; 3: 45-51.
2.Abou-Shala N, Meduri U. Noninvasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 1996; 24: 705-715.
3.Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, et al. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995; 50: 755-757.
4.Antonelli M, Conti G, Moro L, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27: 1718 - 1728.
5.Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429 - 435.
6.Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology 2004; 100: 16-24.
7.Avdeev S, Kutsenko M, Tretyakov A, et al. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur Respir J 1998; 11: 312s.
8.Avdeev SN, Chuchalin AG. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute respiratory failure in patients with morbid obesity: a prospective cohort study [P2001]. Eur.Respir.J. 2004; 24 (Suppl.48): 313s.
9.Barach AEA. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Arch. Intern. Med 1938; 12: 981-983.
10.Benhamou D, Girault C, Faure C, et al. Nasal mask ventilation in acute respiratory failure: experience in elderly patients. Chest 1992; 102: 912-917.
11.Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325: 1825 - 30.
12.Bradley TD, Holloway RM, McLaughlin PR, et al. Cardiac output response to continuous positive airway pressure in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 377-382.
13.British Thoracic Society Standards of Care Committee: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002, 57: 192-211.
14.Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1529.
15.Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333 :817 - 822.
16.Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990; 97: 150-158.
17.Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591.
18.Delclaux C, L'Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 2352 - 2360.
19.Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Non-invasive pressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary oedema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1226 - 1232.
20.El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E, et al. Morbid obesity in the medical ICU. Chest 2001; 120: 1989 - 1997.
