Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Общие черты портативных респираторов - малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку. Однако данные аппараты, как правило, не обладают возможностями мониторинга и тревожной сигнализации, имеющимися у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре, поэтому одной из проблем является возможность возвратного вдыхания СО<sub>2</sub>. Повышение FiO<sub>2</sub> осуществляется путем увеличения подаваемого потока O<sub>2</sub> в контур респиратора. Преимущества и недостатки «реанимационных» и портативных респираторов представлены в табл. 17-18.
Таблица 17-18. Преимущества и недостатки респираторов для НВЛ
Портативные респираторы
«Реанимационные» респираторы
Компенсация утечки
+++
+
Проблемы с экспираторным порогом
Редко
Часто
Тревожные датчики
Жизненно необходимые
Чрезмерные
Мониторинг механики дыхания
Редко
Да
Кислородный модуль
Редко
Да
Управление
Простое
Сложное
Портативность
Да
Нет
Возвратное вдыхание СО 2
Возможно
Нет
ТИПЫ МАСОК
Во многих случаях неудачи применения НВЛ во время эпизодов ОДН были связаны не только с тяжестью состояния больных, но и с неспособностью пациентов переносить присутствие маски. В настоящее время в качестве интерфейса для НВЛ используются носовые и лицевые маски (рис. 17-13). Каждый из типов масок имеет свои преимущества и недостатки.
path: pictures/1713.png
Рис. 17-13. Маски, предназначенные для проведения НВЛ: 1 - 3 - носовые маски; 4,7 - лицевые маски; 5 - носовые «конусы»; 6 - «полная» лицевая маска.
Носовые маски менее обременительны, реже вызывают страх, позволяют принимать пищу, разговаривать и откашливать мокроту без снятия маски. Кроме того, носовые маски имеют меньшее «мертвое» пространство (около 100 мл) по сравнению с лицевыми масками, и, следовательно, требуется меньшее инспираторное давление при PSV и меньший дыхательный объем при ACV для обеспечения одинаковой альвеолярной вентиляции.
Лицевые маски при ОДН имеют то преимущество, что многие больные с выраженным диспноэ дышат ртом, поэтому такая маска позволяет избежать большой утечки через рот. Carrey и соавт. показали, что во время НВЛ с носовой маской при открывании рта утечка значительно увеличивалась и активность диафрагмы, оцененная с помощью электромиографии, возвращалась от 15 до 98%, т.е. эффект респираторной поддержки практически нивелировался. Особенно часто открытый рот пациента является источником непреднамеренной утечки во время сна. Режимы вентиляции, регулируемые по давлению, способны компенсировать умеренную утечку, кроме того, снижению утечки во время сна способствует использование подбородочных ремней. У пациентов с отсутствием зубов утечка через рот является большой проблемой и при использовании носовых масок может стать причиной неэффективности НВЛ.
Некоторые авторы отмечают, что нормализация параметров газообмена происходит несколько быстрее при использовании лицевой маски (около 30 мин) по сравнению с носовой маской (около 1 ч). Лицевые маски рекомендуется использовать у более тяжелых больных, с более выраженными степенями нарушения сознания и меньшей кооперацией, а также у тех больных, у кого носовая маска ассоциирована с чрезмерно большой утечкой. Преимущества и недостатки лицевых и носовых масок представлены в табл. 17-19.
Таблица 17-19. Преимущества (+) и недостатки ( - ) лицевых и носовых масок
Лицевая маска
Носовая маска
Ротовая утечка
+
−
Давление в дыхательных путях
+
−
Аппаратное мертвое пространство
−
+
Возможность разговора
−
+
Прием пищи и воды
−
+
Экспекторация секрета
−
+
Риск аспирации
−
+
Страх задохнуться
−
+
Комфорт больного
−
+
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НВЛ ПРИ ОДН
НВЛ может с успехом применяться у больных с гиперкапнической и гипоксемической ОДН. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются наиболее уязвимые больные, для которых обычная ИВЛ чревата потенциально опасными для жизни осложнениями: больные с ХОБЛ, с терминальными стадиями болезней легких, с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, очень важно учитывать скорость развития и разрешения патологического процесса в легких, например, при отеке легких ОДН развивается в течение минут, при эффективной НВЛ обратное развитие ОДН также наблюдается довольно быстро (минуты или часы). Достаточно быстро наблюдается обратное развитие ОДН у больных с ХОБЛ, астматическим статусом, синдромом ожирения - гиповентиляции (1 - 5 дней), а процесс разрешения ОДН при паренхиматозных заболеваниях легких - при тяжелой пневмонии, ОРДС, как правило, требует более длительного времени (часто более 7 - 14 дней). Эффективность НВЛ обычно ниже при заболеваниях с медленным типом разрешения ОДН.
Показания к НВЛ при ОДН:
1. Симптомы ОДН:
---выраженная одышка в покое;
---ЧД ≥25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
---абдоминальный парадокс.
2. Нарушения газообмена:
---РaCO<sub>2</sub> >45 мм рт.ст., pH <7,35;
---PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2 </sub><200 мм рт.ст.
Противопоказания к НВЛ при ОДН:
---остановка дыхания;
---нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);
---невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);
---избыточная бронхиальная секреция;
---признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
---лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.
