Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
type: dkli00462
ОСОБЕННОСТИ НВЛ
Принципиальными отличиями НВЛ от ИВЛ с использованием интубационной или трахеостомической трубок является следующее. Во-первых, при проведении НВЛ всегда присутствует «утечка», и поэтому доставляемые дыхательный объем и минутная вентиляция превышают их «эффективные» величины. Во-вторых, при НВЛ важное значение имеет дополнительное, динамично меняющееся сопротивление верхних дыхательных путей, прежде всего обусловленное гортанью.
Чрезмерно высокая утечка может явиться причиной неэффективности НВЛ. Основными источниками утечки служат область контакта маски с лицом больного, а также открытый рот больного. Утечка в области контакта маски чаще всего связана с высоким давлением под маской, причиной которого может стать дискоординация дыхательных циклов пациента и респиратора. Утечка может происходить и при низком давлении под маской, когда имеет место несостоятельность сфинктеров губ, или вследствие высокого фарингеального давления (например, при полном смыкании голосовой щели). Возможна и «внутренняя утечка», когда часть воздуха попадает в пищевод или заполняет податливую часть верхних дыхательных путей (глотка).
Delguste et al. продемонстрировали возникновение эпизодов обструктивного апноэ продолжительностью до 1 мин у больных во время сна при использовании высокого минутного объема дыхания во время НВЛ, природой апноэ явилось полное смыкание голосовых связок. Последующие исследования показали, что при проведении НВЛ глоточная апертура является основным фактором, регулирующим эффективную вентиляцию легких. Все эти особенности существенно изменяют традиционные подходы к проведению НВЛ: требуется подбор параметров вентиляции с учетом утечки, соотношения доставляемой и эффективной минутной вентиляции, фазы сна или бодрствования и др.
type: dkli00463
РЕЖИМЫ НВЛ
Наиболее часто у больных с ОДН применяются следующие режимы НВЛ:
---спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - СРАР);
---поддержка давлением на вдохе (pressure support ventilation - PSV);
---режим с двумя уровнями положительного давления (bi-level positive airway pressure - BiPAP);
---вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему (volume-cycled assissted/controlled ventilation - ACV), используется редко;
---пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation - PAV), используется редко;
---адаптирующийся режим (timed-adaptive - ТА).
При режиме CPAP пациент дышит самостоятельно, и при этом в его дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла поддерживается определенное положительное (по отношению к атмосферному) давление (рис. 17-11). Режим СРАР применяется в качестве основного режима для лечения больных с обструктивным апноэ во время сна, КОЛ, посттравматической ОДН, послеоперационной ОДН.
path: pictures/1711.png
Рис. 17-11. Кривые давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании и при СРАР-терапии. PEEP - положительное давление в конце выдоха.
Режим BiPAP по своей сути не отличается от режима PSV: экспираторное давление (EPAP) соответствует положительному давлению в конце выдоха (PEEP), а инспираторное давление (IPAP) соответствует сумме PEEP и PS (рис. 17-12).
path: pictures/1712.png
Рис. 17-12. Кривые давления в дыхательных путях при PSV и BiPAP. PS (поддержка давлением) = IPAP -- PEEP. Под кривой давления указаны значения дыхательного объёма (в мл).
В режиме PAV респиратор генерирует поток и объем пропорционально инспираторному усилию пациента, а также обеспечивает синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия больного. Уровень создаваемого давления в дыхательных путях пациента повышается или снижается соответственно вентиляционным запросам больного.
Разительных преимуществ в эффективности какого-либо из этих режимов не выявлено, хотя каждый из них имеет свои достоинства и недостатки (табл. 17-17). Режимы, контролируемые по давлению, позволяют лучше компенсировать утечку, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину минутной вентиляции, несмотря на изменение импеданса бронхолегочной системы (сопротивления и податливости).
Таблица 17-17. Преимущества и недостатки режимов НВЛ
Характеристики
Режимы, контролируемые по давлению
Режимы, контролируемые по объему
Возможность компенсации утечки
Высокая
Низкая
Чувствительность триггера
Высокая
Низкая/средняя
Постоянство дыхательного объема
Среднее
Высокое
Уровень пикового давления
Низкий/средний
Высокий
Комфорт
Высокий
Низкий/средний
Уменьшение работы дыхания
Среднее
Значительное
Новым режимом, специально разработанным для проведения НВЛ, является адаптирующийся режим (TA). Он сочетает преимущества контролируемых (более полная разгрузка респираторного аппарата) и вспомогательных режимов (синхронизация дыхания больного с респиратором). При дыхании в режиме TA респиратор сначала проводит анализ спонтанного дыхательного паттерна больного (в это время больной дышит в режиме CPAP), а затем имитирует его: происходит наложение «контролируемых» аппаратных циклов на спонтанные вдохи больного. В случае «борьбы» пациента с респиратором происходит прекращение вентиляции в данном режиме, аппарат вновь анализирует дыхательный паттерн больного и вновь «подстраивается» к дыханию больного. Вентиляция в режиме TA сопровождается более высоким комфортом пациента по сравнению со стандартными режимами: ощущения больного такие же, как при режиме PSV, а снижение работы дыхания - как при контролируемых режимах.
Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших влияние режимов PSV и ACV на дыхательный комфорт, параметры газообмена, инспираторное усилие и работу дыхания. Исследование Girault et al. показало, что режимы PSV и ACV способны значительно улучшить показатели газообмена, дыхательный паттерн и обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры, причем ACV обеспечивает больший отдых дыхательной мускулатуры по сравнению с PSV (но это достигается ценою снижения дыхательного комфорта). Так как дыхательный комфорт является очень важным параметром, определяющим комплайнс пациента к процедуре НВЛ, то в ряде ситуаций приходится прибегать к режиму PSV, даже жертвуя некоторым физиологическим преимуществом ACV.
type: dkli00464
ТИПЫ РЕСПИРАТОРОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НВЛ
Выбор респиратора очень важен для эффективного проведения НВЛ. НВЛ может быть осуществлена как при помощи «реанимационных» респираторов (с их помощью проводится обычная ИВЛ), так и портативных респираторов, специально предназначенных для НВЛ.
«Реанимационный» респиратор позволяет точно контролировать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO<sub>2</sub>) и мониторировать параметры механики дыхания, будучи снабжен тревожными датчиками. При НВЛ с данными типами респираторов используется полный контур (инспираторная и экспираторная трубки), благодаря чему порция выдохнутого газа (с большим содержанием СО<sub>2</sub>) не может быть вновь ингалирована. Основной проблемой при проведении НВЛ «реанимационными» респираторами является их низкая способность компенсировать утечку и связанные с этим сложности переключения с фазы вдоха на фазу выдоха.
