Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

49.Shaffer TH, Wolfson MR, Clark LC Jr. Liquid ventila-tion. Pediatr Pulmonol 1992; 14: 102 - 109.

50.Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physician’s Consensus Conference. Chest 1993; 104: 1833 - 1859.

51.Smith TC, Marini JJ. Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction. J Appl Physiol 1988; 65: 1488 - 1499.

52.Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Effect of tidal volume and end-expiratory pressure on compliance during mechanical ventilation. Chest 1978; 73: 158-162.

53.Takasaki Y, Orr D, Popkin J, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnea in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1578 - 1584.

54.Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med 1994; 330: 1056 - 1061.

55.Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344: 1986-1996.

56.Tuxen DV. Permissive hypercapnia. In Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Tobin MJ, ed. New York: McGraw-Hill, 1994: 371 - 392.

57.Tuxen DV. Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 5 - 9.

58.Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes pre-dicting the outcome of trials of weaning from mechani-cal ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445 - 1450.

59.Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory fail-ure: a randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193 - 2196.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli49742283

: 17.5. НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XII

Интубация трахеи (ИТ) и ИВЛ в течение последних 50 лет являются стандартными процедурами при ведении больных с ОДН. Однако ИТ и ИВЛ связаны с развитием таких тяжелых осложнений, как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. Эти осложнения вносят существенный вклад в неблагоприятный исход у больных с ОДН. Кроме того, пациенты после ИВЛ часто сталкиваются с новой проблемой - отлучением от респиратора.

У некоторых больных с ОДН обеспечение эффективной респираторной поддержки возможно без использования эндотрахеальных или трахеостомических трубок - данный метод получил название неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). Принципиально НВЛ делится на две большие группы: с отрицательным давлением на вдохе и с положительным давлением на вдохе. Вентиляция легких отрицательным давлением (с наложением отрицательного давления на все тело или на грудную клетку, живот пациента) практически отсутствует в нашей стране, поэтому в настоящей главе рассматривается только НВЛ с положительным давлением.

При НВЛ положительным давлением в качестве интерфейса для связи пациент - респиратор используются носовые или лицевые маски. Впервые НВЛ при помощи лицевых масок была предложена в 1930-х годах американскими врачами Poulton, Oxon и Barach для терапии кардиогенного отека легких (КОЛ) при помощи метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Однако метод не получил широкого распространения, и маски для обеспечения респираторной поддержки использовались крайне редко, хотя уже в 1960-х годах некоторые авторы рекомендовали перед проведением ИТ делать попытку вентиляции через маску при ОДН у больных хроническим бронхитом и эмфиземой.

Новое развитие данное направление получило после внедрения в практику удобных плотно подгоняемых масок: в 1981 г. доктор Sullivan из Австралии предложил носовую маску для терапии пациентов с синдромом апноэ сна, а в 1983 г. французский врач Rideau внедрил в клиническую практику носовые маски для проведения длительной респираторной поддержки у больных с нейромышечными заболеваниями. Эти удобные маски в дальнейшем и послужили прототипом для масок, используемых при НВЛ. Проведенные в середине 1980-х годов исследования показали, что применение масочной НВЛ значительно улучшает состояние больных с хронической ДН на фоне нейромышечных заболеваний, кифосколиоза, идиопатической центральной гиповентиляции. Кроме того, в начале 1990-х годов появились портативные, удобные и недорогие респираторы, специально предназначенные для НВЛ. Исследования по применению НВЛ с помощью лицевых масок при ОДН различной природы, проведенные в 1989 - 1990 гг. тремя независимыми группами (Meduri, Robert и Brochard), продемонстрировали, что при помощи НВЛ у больных с ОДН удается добиться существенного улучшения клинической картины и коррекции параметров газообмена без использования ИТ и ИВЛ. Все эти факторы значительно стимулировали интерес к НВЛ и послужили предпосылками для бурного развития масочной НВЛ в 1990-е годы.

type: dkli00461

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НВЛ

Основными задачами респираторной поддержки являются улучшение газообмена (разрешение гипоксемии и острого респираторного ацидоза), разрешение респираторного дистресса (снижение кислородной цены дыхания и предотвращение развития утомления дыхательной мускулатуры). Больные ОДН, нуждающиеся в респираторной поддержке, как правило, уже исчерпали свои компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение адекватной вентиляции. Повышение сопротивления дыхательных путей, снижение комплайнса легких, развитие динамической гиперинфляции ведут к повышению нагрузки на аппарат дыхания, повышению работы дыхания, которая превышает возможности дыхательных мышц.

Одной из самых главных задач при терапии больных ОДН является достижение адекватной оксигенации. В большинстве исследований показано значительное улучшение параметров оксигенации при НВЛ. В основе улучшения газообмена при гипоксемической ОДН во время НВЛ лежит вовлечение (рекрутирование) в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц, что приводит к повышению функциональной остаточной емкости, уменьшению вентиляционно-перфузионного дисбаланса и шунта. У больных с гиперкапнической ОДН (например, при обострении ХОБЛ) НВЛ также приводит к значительному повышению уровней PaO₂ и SaO₂, однако в данной ситуации основным механизмом улучшения газообмена служит повышение альвеолярной вентиляции (это отражает и наблюдаемое снижение уровня PaСO₂). Следует отметить, что разрешение гиперкапнии при НВЛ происходит более медленно, чем при обычной ИВЛ, и отсутствие уменьшения PaСO₂ в первые минуты НВЛ не означает ее неэффективности.

Несколько исследований продемонстрировали способность НВЛ обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры. Brochard и соавт. изучали влияние НВЛ в режиме поддержки давлением (12 и 20 см вод.ст.) на физиологические параметры у больных ХОБЛ с ОДН. НВЛ обеспечивала значительное увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, улучшение параметров газообмена. Кроме того, авторы показали достоверное снижение активности диафрагмы: трансдиафрагмальное давление уменьшилось на 52%, средняя амплитуда электромиографического сигнала диафрагмы - на 32 - 53%.

В ряде работ показано, что у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью НВЛ приводит к повышению сердечного выброса и фракции выброса, уменьшению митральной регургитации, давления заклинивания в легочной артерии и конечно-диастолического размера левого желудочка (ЛЖ). При нормальной функции ЛЖ сердечный выброс зависит в основном от преднагрузки, поэтому респираторная поддержка с созданием положительного давления в дыхательных путях обычно приводит к снижению сердечного выброса. У больных с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ ситуация прямо противоположна: сердечный выброс очень мало зависит от преднагрузки, но очень чувствителен к изменениям постнагрузки, основной детерминантой которой является трансмуральное давление в ЛЖ (разница между систолическим давлением в ЛЖ и внутригрудным давлением). Naughton et al. показали, что НВЛ приводит к снижению амплитуды отрицательного инспираторного давления в грудной клетке, и таким образом - к снижению трансмурального давления в ЛЖ (от 116 до 110 мм рт.ст.). Положительный эффект НВЛ при отеке легких наблюдается не только при систолической, но и при диастолической дисфункции ЛЖ.