Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ
Основные нежелательные эффекты ИВЛ:
---повышение среднего внутригрудного давления;
---снижение венозного возврата к сердцу и сердечного выброса;
---повышение соотношения вентиляция/перфузия;
---снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации с последующей задержкой жидкости;
---»воздушная ловушка» и auto-PEEP;
---баротравма;
---нозокомиальные инфекции легких и параназальных синусов;
---респираторный алкалоз;
---ажитация и усиление респираторного дистресса;
---повышение работы дыхания.
Одной из принципиальных задач ИВЛ является предупреждение развития осложнений. Для выявления пациентов, имеющих высокий риск ятрогенных осложнений, и диагностики этих осложнений в ранней фазе необходим тщательный мониторинг. Следует также постоянно контролировать состояние пациента для определения момента, когда он сможет обходиться без ИВЛ, так как возникновение большинства осложнений связано с длительностью ИВЛ.
Осложнения могут быть связаны с эндотрахеальной трубкой (повреждение гортани, стенозы трахеи, трахеомаляция, синусит). Ранее уже упоминалось о токсическом эффекте кислорода.
Баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум) у пациентов, находящихся на ИВЛ, развиваются приблизительно в 10 - 20% случаев. Возникновение баротравмы, вероятно, связано с асимметричным перерастяжением альвеол в дополнение к высокому давлению в дыхательных путях. В связи с тем, что пациенты, которым проводится ИВЛ, обычно находятся в горизонтальном положении, классическая картина верхушечного или верхушечно-латерального пневмоторакса наблюдается нечасто, и в результате диагноз часто не устанавливается.
ИВЛ с положительным давлением может стать причиной уменьшения возврата венозной крови и, следовательно, снижения сердечного выброса у пациентов с нормальной функцией миокарда. Однако у пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда может произойти увеличение сердечного выброса в связи с уменьшением постнагрузки левого желудочка при увеличении внутригрудного давления, и, наоборот, трансмуральное аортальное давление уменьшается.
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является грозным осложнением ИВЛ, при котором летальность достигает 30%. Нефармакологические методы профилактики ВАП включают:
---тщательное мытье рук персоналом;
---полулежачее положение пациента для предотвращения аспирации;
---адекватное питание;
---предотвращение перерастяжения желудка;
---раннее удаление эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда;
---использование постоянного отсоса под голосовыми складками;
---использование НВЛ.
Хотя рекомендуется поддерживать адекватное давление в манжетке эндотрахеальной трубки, при давлении в манжетке >25 мм рт.ст. может нарушаться кровообращение в слизистой оболочке трахеи, что может привести к ее повреждению. Применение сукральфата вместо антагонистов Н<sub>2</sub>-рецепторов или антацидов для профилактики стрессовых язв ассоциируется с меньшей частотой развития ВАП. Другие фармакологические методы, которые рекомендуются для профилактики ВАП, включают: отказ от необоснованного применения антибиотиков, промывание ротовой полости хлоргексидином, профилактическое применение антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с нейтропенической лихорадкой, находящихся на ИВЛ. Однако рутинное применение антибиотикопрофилактики у пациентов без нейтропении не рекомендуется и может нанести вред.
type: dkli00460
ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ИВЛ
Термин «отлучение» часто используется для описания процесса прекращения ИВЛ и восстановления спонтанного дыхания. В некоторых случаях (например, при восстановлении пациента после передозировки лекарственных препаратов или после наркоза) ИВЛ может просто отключаться, когда результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что пациент способен возобновить самостоятельное дыхание. В других случаях, особенно у пациентов, восстанавливающихся после ОРДС, или при тяжелом течении ХОБЛ, отлучение может требовать интенсивного лабораторного контроля и значительных временных затрат.
ГОТОВНОСТЬ БОЛЬНОГО К ОТЛУЧЕНИЮ ОТ ИВЛ
Прекращение ИВЛ обычно не предполагается до тех пор, пока у пациента не удастся достигнуть гемодинамической и респираторной стабильности. Рекомендуется, чтобы пациент имел РаО<sub>2</sub> ≥60 мм рт.ст. при FiO<sub>2</sub> ≤40% и РЕЕР ≤5 см вод.ст. В идеале пациент должен быть в полном сознании, иметь достаточный уровень гемоглобина, адекватную и стабильную функцию почек; должна отсутствовать потребность в использовании вазоактивных и седативных препаратов. Кроме того, у пациента должна быть нормальная температура (повышенная температура возможна при стабильной гемодинамике) и сохранный дыхательный центр. Должны присутствовать защита дыхательных путей от аспирации и адекватная бронхиальная секреция с выделением прозрачного секрета.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УСПЕШНОГО ОТЛУЧЕНИЯ
Успешное прекращение ИВЛ во многом определяется способностью дыхательной мускулатуры переносить нагрузку, которая обычно повышается при восстановлении спонтанного дыхания. Показатели, которые ассоциируются с успешным отлучением, включают минутную вентиляцию легких <10 мл/кг и уровень отрицательного инспираторного давления -- 15 см вод.ст. и менее. Рекомендуется также использовать индекс частого поверхностного дыхания (отношение f/V<sub>T</sub>): пациенты, способные перенести прекращение ИВЛ, имеют значения f/V<sub>T</sub> <105 вдохов/мин/л.
МЕТОДЫ ОТЛУЧЕНИЯ
Отлучение производится в значительной мере эмпирически, и для его проведения существует мало стандартизированных методик.
Некоторые клиницисты рекомендуют проводить сеансы спонтанного дыхания при полной вентиляционной поддержке, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Проверка спонтанного дыхания может длиться до 2 ч, хотя недавно полученные доказательства свидетельствуют о том, что сеансы в течение 30 мин сопоставимы по эффективности для прогнозирования успешного отлучения от ИВЛ.
Возникновения спонтанного дыхания можно добиться при отключении пациентов от респиратора и переводе их на открытый дыхательный контур (Т-образная трубка), который обеспечивает постоянный приток кислородно-воздушной смеси. Пациент также может спонтанно дышать, оставаясь подключенным к респиратору и получая PSV (5 - 7 см вод.ст.).
Если в конце сеанса спонтанного дыхания пациент остается клинически стабильным и сохраняется приемлемый уровень SаO<sub>2</sub>, на основании клинического заключения врача может быть произведена экстубация. Если пациент плохо переносит сеансы спонтанного дыхания, полная респираторная поддержка возобновляется при возникновении первых признаков нарушений. Сеансы спонтанного дыхания могут вновь проводиться в более поздние сроки, обычно с частотой 1 раз в день.
Другие методы отлучения включают постепенное уменьшение числа вдохов при SIMV, в результате чего работа дыхания постепенно переключается на пациента. Пациента также можно постепенно переводить с PSV, при этом уровни поддерживающего давления до проведения экстубации должны составлять 5 - 7 см вод.ст. У многих пациентов комбинируют SIMV и PSV, в этом случае для отлучения от ИВЛ первоначально проводится уменьшение числа принудительных вдохов при SIMV до нуля, а затем уровень поддерживающего давления снижается до 5 - 7 см вод.ст. Если пациент переносит этот период дыхания при таком уровне поддержки, производится попытка экстубации.
В исследованиях, в которых проводилось сравнение различных способов отлучения от ИВЛ, были получены противоречивые результаты. Следовательно, оптимальный метод отлучения остается неизвестным. Независимо от метода необходимо прекратить попытку отлучения и возобновить ИВЛ при появлении признаков утомления, страдания, дыхательного ацидоза или гипоксемии. После экстубации необходим тщательный контроль пациентов на предмет развития дыхательных нарушений, слабости или стридора.
