Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

2) больным с обострением ХОБЛ II типа по Anthonisen, когда усиление гнойного характера мокроты является одним из двух основных признаков;

3) больным с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в ИВЛ или НВЛ.

Антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ чаще всего назначается эмпирически, с учетом местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам.

У госпитализированных больных с обострением ХОБЛ чаще всего используются амоксициллин/клавуланат и фторхинолоны. Амоксициллин/клавуланат активен в отношении S . pneumoniae и H . influenzae. Однако этот антибиотик следует применять в высоких дозах (875/125 мг) для достижения в сыворотке и бронхиальном секрете высокой концентрации, превышающей МПК для большинства резистентных к пенициллину штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин) активны в отношении большинства штаммов S . pneumoniae и H . influenzae и достигают высоких концентраций в бронхиальном секрете, в несколько раз превышающих МПК; они также активны в отношении грамотрицательных бактерий (но не P . aeruginosa).

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

У больных ХОБЛ с ОДН основным методом респираторной поддержки является НВЛ (см. главу «Неинвазивная вентиляция легких»). Важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости. При проведении НВЛ чаще всего используют режим поддержки давлением или близкий к нему режим BiPAP. Средние значения давления на вдохе составляют 12 - 18 см вод.ст., на выдохе - 4 - 6 см вод.ст. FiO₂ поддерживают на уровне, необходимом для SaO₂>90% (обычно FiO₂составляет0,3 - 0,5).

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная и другая консервативная терапия (в т.ч. НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии и тяжесть функциональных показателей, но также быстроту развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ:

1. Абсолютные:

---остановка дыхания;

---выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

---нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50/мин или >160/мин);

---утомление дыхательной мускулатуры.

2. Относительные:

---ЧД >35/мин;

---рН артериальной крови <7,25;

---РаО₂<45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Однако основой для решения о проведении респираторной поддержки является клиническая характеристика пациента.

Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ (при котором полностью отсутствует спонтанное дыхание) ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим рекомендовано использовать только в течение времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц - около 24 ч, после чего показан перевод больного на вспомогательные режимы: вспомогательно-контролируемый или поддержки давлением.

Особенностью подбора параметров вентиляции при ХОБЛ является использование высоких инспираторных потоков (70 - 90 л/мин), что обеспечивает удлинение экспираторного времени, уменьшение динамической гиперинфляции легких и auto-PEEP. Однако чрезмерное повышение инспираторного потока во время вспомогательных режимов ИВЛ может вести к повышению ЧД с последующей гипокапнией и алкалозом.

Наиболее доступным методом для оценки гиперинфляции легких служит давление плато - безопасным уровнем считается его величина < 30 см вод.ст. У больных ХОБЛ при выраженной гиперинфляции, проявляющейся нарушениями гемодинамики, высоким риском баротравмы и чрезмерной работой дыхания, используются малые дыхательные объемы (5 - 7 мл/кг) и аппаратная частота 8 - 10/мин. Еще одним подходом, направленным на борьбу с auto-PEEP, является использование «внешнего» PEEP. При этом достигается не снижение, а уравновешивание auto-PEEP, т.е. снижается до минимума пороговая инспираторная нагрузка и работа дыхания. Для предотвращения дальнейшего роста auto-PEEP «внешнее» PEEP устанавливают на уровень, равный 80 - 90% от измеренного auto-PEEP.

Учитывая, что большинство пациентов ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкапнию, альвеолярная вентиляция контролируется не по уровню РаСО₂, а по уровню рН.

ПРОГНОЗ

Госпитальная летальность у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ высока - от 10 до 30%, среди пациентов старше 65 лет -- более 30%. На фоне ИВЛ летальность еще выше - 32 - 57%. После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ, перенесших ОДН, в течение 1 года и 2 лет составляет 40 - 50% и 50 - 60%.

type: dkli00453

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время существует несколько терминов, описывающих тяжелое обострение БА.

Под астматическим статусом (АС) понимают эпизод ОДН вследствие обострения БА. Важно подчеркнуть, что скорость развития тяжелого приступа не может служить диагностическим критерием АС, так как довольно часто тяжелый приступ БА развивается настолько быстро, что летальный исход может наступить в течение нескольких часов или даже минут.

В настоящее время большее распространение получил термин тяжелое обострение БА или острая тяжелая астма ( acute severe asthma). Использование этого термина является более обоснованным, так как он подчеркивает главное отличие данного состояния - его тяжесть. Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу жизнеугрожающей астмы ( life threatening asthma). С другой стороны, во многих странах (США, Канаде и России) чаще всего употребляется термин «астматический статус«;, однако в его определение вкладывается тот же смысл, т.е. не длительность развития приступа, а его необычную тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии.

В ряде руководств по БА отдельно выделяют наиболее тяжелый вид обострений БА - астму, близкую к фатальной ( near - fatal asthma), - эпизод тяжелого обострения БА, который характеризуется развитием остановки дыхания, нарушением сознания и прогрессирующей гиперкапнией. Данное состояние требует экстренной госпитализации больных в ОИТ и проведение респираторной поддержки.

Классификация тяжелых обострений БА представлена в табл. 17-13.

Таблица 17-13. Классификация тяжелых обострений БА

Тяжелое обострение БА

Один из следующих критериев:

− ПСВ 33–50% от лучших значений

− ЧД ≥25/мин

− ЧСС ≥110/мин

− Невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая БА

Один из следующих критериев:

− ПСВ <33% от лучших значений

− SaO ₂<92%

− PaO ₂<60 мм рт.ст.

− Нормокапния (РаСО ₂35–45 мм рт.ст.)

− «Немое» легкое

− Цианоз

− Слабое дыхательное усилие

− Брадикардия

− Гипотензия

− Утомление

− Оглушение

− Кома

БА, близкая к фатальной

Гиперкапния (РаСО ₂>45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении ИВЛ

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БА

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление в дыхательных путях или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции респираторного тракта (в основном, вирусные), физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарства, пищевые продукты, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются бактериальный синусит, ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, недостаточная терапия.