Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

ДИАГНОСТИКА

Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро. Она должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальных провоцирующих факторов, осложнений и ответа на терапию.

У больных с развитием астмы, близкой к фатальной, в анамнезе часто упоминаются эпизоды жизнеугрожающих обострений БА, проведение ИВЛ по поводу обострения БА, пневмоторакс или пневмомедиастинум, частые госпитализации по поводу обострений БА в течение последнего года, психологические и социоэкономические проблемы, а также снижение восприятия одышки.

Физикальное обследование является наиболее важным шагом при обследовании больного с обострением БА. Классическими признаками АС являются положение ортопноэ, профузная потливость, невозможность говорить из-за одышки (больной может лишь произносить отдельные фразы или слова), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков.

Частота дыхания более 25 в минуту и ЧСС более 110/мин указывает на развитие тяжелой бронхиальной обструкции. Величина парадоксального пульса более 12 мм рт.ст. является достоверным признаком тяжести БА и может быть использована для оценки ответа на терапию, однако парадоксальный пульс может уменьшиться или даже исчезнуть при развитии утомления дыхательных мышц. Интенсивность сухих свистящих хрипов не очень хорошо отражает тяжесть обострения, так как при очень тяжелом обострении возможно развитие «немого» легкого. При крайней тяжести процесса возможно брадипноэ.

Объективная оценка тяжести обострения БА. Наиболее ценная объективная информация о тяжести процесса при АС может быть получена у кровати больного при измерении пиковой скорости выдоха. На развитие АС указывает снижение ПСВ до уровня ≤33% от лучших индивидуальных значений (следует иметь в виду, что этот критерий менее надежен у больных с необратимым компонентом бронхиальной обструкции).

Цианоз у больных с АС возникает поздно, поэтому в условиях стационара необходимо использование объективных показателей газового анализа артериальной крови (РаО₂, РаСО₂ и pH), которые позволяют дать точную оценку газообмена. Насыщение крови кислородом (SаO₂)может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра и использовано для длительного мониторинга. У больных с признаками АС при SаO₂ <92% необходимо проведение исследования газов крови.

По мере нарастания тяжести обострения БА происходит прогрессирующее снижение РаО₂, в то время как РаСО₂ сначала снижается, затем достигает нормальных значений, а при снижении ПСВ <30% появляется гиперкапния.

Рентгенография грудной клетки у больных с обострением БА имеет небольшое диагностическое значение. Показаниями к проведению рентгенографии являются симптомы пневмоторакса (плевральные боли, подкожная эмфизема, асимметричность аускультативной картины), подозрение на пневмонию, а также отсутствие ответа на проводимую терапию в течение 6 - 12 ч.

ЛЕЧЕНИЕ

Задачи терапии обострения БА:

1) обеспечение адекватной оксигенации крови;

2) быстрое разрешение бронхиальной обструкции;

3) уменьшение воспаления дыхательных путей.

Основными компонентами лечения больных с обострением БА обычно служат бронходилататоры, ГКС и кислород. В ряде случаев может потребоваться назначение дополнительных бронхорасширяющих препаратов (препараты второй линии), а в особо тяжелых ситуациях - респираторной поддержки.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

У ряда больных с АС развивается гипоксемия, требующая проведения кислородотерапии. Основными причинами гипоксемии при обострении БА являются V_A/Q-дисбаланс и повышение потребления кислорода тканями вследствие чрезмерной работы дыхательной мускулатуры.

Для коррекция гипоксемии у больных с АС требуется назначение небольших доз кислорода (1 - 4 л/мин через носовые канюли). Невозможность достичь РаО₂ >60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, другой причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки соответствующего бронха густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, ТЭЛА).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ? 2-АГОНИСТЫ

Ингаляционные бета₂-агонисты являются наиболее эффективными препаратами при обострении БА, а быстрота развития и выраженность бронхорасширяющего эффекта ставит бета₂-агонисты в разряд препаратов первой линии. Необходимо подчеркнуть, что назначение бета₂-агонистов показано практически всем больным с тяжелым обострением БА, независимо от того, использовал ли больной бронхолитики до госпитализации и в каких дозах. Отсутствие эффекта от обычной бронхорасширяющей терапии в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов для разрешения тяжелого приступа БА или неправильной ингаляционной техникой.

При терапии обострения БА очень трудно рекомендовать какие-либо точные дозы бета₂-агонистов, дозирование часто осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (сердцебиение или непереносимый тремор). Тахикардия не является противопоказанием для назначения бета₂-агонистов, более того, часто на фоне их назначения по мере устранения бронхообструкции, снижения работы дыхания и диспноэ наблюдается и замедление пульса. Следует также учитывать, что гипоксемия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при введении бета₂-агонистов, поэтому их назначение должно сопровождаться адекватной кислородотерапией, которая, по - видимому, обладает протективным действием при использовании высоких доз бета₂-агонистов во время обострения БА. Схемы терапии бета₂-агонистами представлены в табл. 17-14.

Класс препаратов

Препарат

Схема терапии

Ингаляционные β ₂-агонисты

Сальбутамол

Ингаляции при помощи небулайзера по 2,5 мг (либо при помощи ДАИ и спейсера по 400 мкг) 3 дозы каждые 20 мин, титровать дозу в зависимости от эффекта (в среднем 5–8 раз в сутки)

Фенотерол

Та же схема (дозы ниже в 2 раза по сравнению с сальбутамолом)

Антихолинергические препараты

Ипратропий

Ингаляции через небулайзер по 500 мкг каждые 4–6 ч (возможно каждые 2–4 ч)

Метилксантины

Аминофиллин

Нагрузочная доза 5–6 мг/кг в течение 30 мин, поддерживающая доза 0,5–0,9 мг/кг/ч, титровать дозу для достижения сывороточного уровня 10–15 мг/л

Парентеральные β ₂-агонисты

Адреналин

Подкожно 0,3 мл 0,1% раствора – 3 дозы через 20 мин, затем через 4–6 ч

СГКС

Метилпреднизолон

40–125 мг каждые 6 ч в/в

Гидрокортизон

100–200 мг каждые 6 ч в/в

Преднизолон