Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И ГКС

Бронходилататоры являются препаратами первой линии в терапии тяжелого обострения ХОБЛ. Даже небольшое улучшение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению их сопротивления и уменьшению работы дыхания, значительно улучшая клиническое состояние. Основными препаратами при обострении ХОБЛ являются ингаляционные бета₂-агонисты и антихолинергические препараты (ипратропия бромид), которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Эффективность бета₂-агонистов и ипратропия при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом бета₂-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость. Многие эксперты считают, что при тяжелом обострении ХОБЛ оптимальным является использование комбинированной терапии (ипратропий + бета₂-агонист).

Эффективной техникой доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ являются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) в комбинации со спейсером либо небулайзеры. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении тяжелых больных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом.

В настоящее время целесообразность применения препаратов теофиллина при обострении ХОБЛ оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с бета₂-агонистами и ипратропием), небольшой широтой терапевтического коридора и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются как препараты второй или третьей линии.

По данным ряда исследований, внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3 - 5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии. Длительность назначения СГКС не должна превышать 2 нед, средних доз ГКС (преднизолон 30 - 40 мг однократно внутрь или метилпреднизолон 125 мг 4 раза в сутки в/в) достаточно для достижения клинического эффекта. Однако существуют определенные опасения при назначении СГКС больным ХОБЛ, среди которых очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. Альтернативой СГКС при обострении ХОБЛ может служить небулизированный будесонид, который более безопасен (средние дозы составляют 4 - 8 мг/сут).

Рекомендуемые дозы препаратов, используемых для терапии тяжелого обострения ХОБЛ, представлены в табл. 17-12.

Таблица 17-12. Препараты, используемые для терапии обострения ХОБЛ

Препараты

Способ доставки

Рекомендуемая разовая доза

Кратность введения

Бронходилататоры

β ₂ –Агонисты

Сальбутамол

ДАИ

Небулайзер

100–400 мкг

2,5 мг

4–8 раз в сутки

4–8 раз в сутки

Фенотерол

ДАИ

Небулайзер

100–200 мкг

0,5–1,0 мг

4–8 раз в сутки

4–8 раз в сутки

Антихолинергические препараты

Ипратропия бромид

ДАИ

Небулайзер

20–80 мкг

0,5 мг

4–5 раз в сутки

4–5 раз в сутки

Комбинированные препараты

Фенотерол/ипратропий

ДАИ

Небулайзер

50/20–100/40 мкг

1,0/0,5 мг (2 мл)

4–6 раз в сутки

4–6 раз в сутки

Метилксантины

Аминофиллин

Внутривенно

Нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4–0,5 мг/кг/ч

Постоянная инфузия

ГКС

Метилпреднизолон

Внутривенно

125 мг

4 раза в сутки

Гидрокортизон

Внутривенно

200 мг

4 раза в сутки

Преднизолон

Внутрь

30–40 мг

1 раз в сутки

Будесонид

Небулайзер

2 мг

2–4 раза в сутки

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат

Внутрь

Внутривенно

1,0 г

1,2 г

2 раза в сутки

3 раза в сутки

Ципрофлоксацин

Внутрь

Внутривенно

500–750 мг

200–400 мг

2 раза в сутки

2 раза в сутки

Моксифлоксацин

Внутрь

Внутривенно

400 мг

400 мг

1 раз в сутки

1 раз в сутки

Левофлоксацин

Внутрь

Внутривенно

500 мг

500 мг

1 раз в сутки

1 раз в сутки

Гемифлоксацин

Внутрь

320 мг

1 раз в сутки

Цефотаксим

Внутривенно

1 г

3 раза в сутки

Цефтриаксон

Внутривенно

1–2 г

1 раз в сутки

Цефтазидим

Внутривенно

1 г

3 раза в сутки

Цефепим

Внутривенно

1–2 г

2 раза в сутки

Имипенем

Внутривенно

0,5 г

3–4 раза в сутки

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основанием для назначения антибактериальных препаратов при ОДН у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериальной инфекции в генезе обострения. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные должны получать антибиотики с целью улучшения прогноза.

Антибиотики должны назначаться:

1) больным с обострением ХОБЛ I типа по Anthonisen (наличие трех признаков: усиление диспноэ, увеличение количества и гнойности мокроты);