Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Таблица 17-6. Средства доставки кислорода

Система

Поток кислорода, л/мин

_FiO2

Носовые канюли

1

2

3

4

5

0,24

0,28

0,31

0,35

0,40

Простая маска

5–15

0,40–0,60

Нереверсивная маска

4–10

0,40–0,95

Маска Вентури

4–12

0,28–0,50

Использование положительного давления в дыхательных путях возможно как при спонтанном дыхании больного - метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP), так и при проведении респираторной поддержки - положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure - PEEP). Отличием между СРАР и РЕЕР является создание давления на вдохе и выдохе при СРАР и только на выдохе - при РЕЕР. СРАР проводится при помощи герметичной носовой (или лицевой) маски и генератора воздушного потока. CPAP находит применение в качестве самостоятельного метода при ДН у больных с синдромом ночного апноэ сна, трахеомаляцией, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких. Доказанные эффекты СРАР - это предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионного дисбаланса и внутрилегочного шунтового кровотока, повышение оксигенации и комплайнса легких, перераспределение жидкости в ткани легких. Важным механизмом действия СРАР служит усиление клиренса бронхиального секрета за счет повышения коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, создания давления за областью обструкции и «выталкивания» секрета в проксимальные дыхательные пути.

Препаратом, улучшающим вентиляционно-перфузионные отношения, является ингаляционный оксид азота (NO). NO - селективный вазодилататор, так как он вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации. Кроме того, NO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных ДН с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка. Ингаляционный NO также обладает потенциалом уменьшать формирование интерстициального отека легких и снижает секвестрацию нейтрофилов в ткани легких. В настоящее время использование ингаляционного NO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO₂/FiO₂ <120) и высоким легочным сопротивлением (>400 динxсxсм⁵), критерием ответа на NO является повышение PaO₂/FiO₂, как минимум, на 20%. Средние дозы NO при ОРДС составляют 5 - 20 ppm (частиц на миллион).

Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у взрослых с ОРДС. У больных ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта, ввиду наличия у них антибактериальных свойств, способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии. Эффект терапии зависит от природы препаратов, дозы, способа и времени назначения. Сурфактант назначается эндотрахеально: либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. У взрослых больных требуется довольно большой объем раствора сурфактанта (150 - 200 мл), что может приводить к засорению фильтров респиратора.

Улучшение оксигенации при некоторых формах ОДН (ОРДС) может быть достигнуто за счет прональной позиции - положения больного на животе. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением вентиляционно-перфузионного баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких, мобилизацией бронхиального секрета. Длительность прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации использовать ее до 20 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.

Придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного баланса и улучшению оксигенации у больных с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия и др.). Под действием силы тяжести перфузия перераспределяется в сторону здорового легкого, снижаясь в «больном» легком (с плохой вентиляцией). Кроме того, за счет компрессии «нижнего» здорового легкого и уменьшения в нем комплайнса происходит повышение вентиляции в пораженном легком. Положение на здоровом боку хорошо переносится больными и не приводит к негативным явлениям со стороны системной гемодинамики.

Задачей гемодинамической поддержки при ДН является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии. При наличии гипотензии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей крови (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков. Для поддержания гематокрита в пределах 40 - 45% и улучшения транспорта кислорода кровью рекомендовано использование трансфузии эритроцитарной массы. Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к повышению вязкости крови, снижает перфузию центральной нервной системы и может снизить сердечный выброс.

СНИЖЕНИЕ НАГРУЗКИ НА АППАРАТ ДЫХАНИЯ

Снижение нагрузки на аппарат дыхания может быть достигнуто при помощи мероприятий, снижающих бронхиальное сопротивление (бронхолитики, гелиокс, трахеостомия, удаление бронхиального секрета) и повышающих комплайнс легких и грудной клетки (диуретики при отеке легких, эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости, расправление ателектазов).

Респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких - ИВЛ) является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и коррекции нарушений оксигенации. В зависимости от того, насколько респиратор выполняет работу дыхания за пациента, различают контролируемую (принудительную, управляемую) вентиляцию, когда спонтанное дыхание отсутствует и весь процесс дыхания осуществляется респиратором, и вспомогательную (триггерную) вентиляцию: респиратор поддерживает, усиливает каждое дыхательное усилие больного. Основными задачами респираторной поддержки являются:

1) выигрыш времени для разрешения причины, вызвавшей ОДН;

2) коррекция нарушенного газообмена;

3) разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

В зависимости от того, каким образом осуществляется связь между пациентом и респиратором, респираторная поддержка делится на инвазивную (связь пациент - респиратор обеспечивается при помощи интубационных или трахеостомических трубок) и неинвазивную (через носовые и ротовые маски) - см. главы «Искусственная вентиляция легких» и «Неинвазивная вентиляция легких».

У больных с ДН на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыхания являются ингаляции гелиокса (смесь гелия с кислородом с содержанием гелия 60 - 80%). Достоинством такой смеси является более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом, дыхание гелиоксом позволяет поддерживать ламинарность потока при значительном повышении его скорости. Турбулентный поток имеет значительно большее сопротивление по сравнению с ламинарным. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к уменьшению работы дыхания, риска утомления дыхательной мускулатуры, перепадов внутригрудного давления и к коррекции гемодинамических нарушений. Кислородно-гелиевые смеси используют при ОДН у больных с обострением БА, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи.