Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного давления (MIP) и максимального экспираторного давления (MEP) в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и «нефизиологичность» дыхательного маневра. Для больных, находящихся в критическом состоянии, для измерения MIP предложены специальные приемы с использованием однонаправленных клапанов. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты Р<sub>0,1</sub> и V<sub>T</sub>/T<sub>I</sub> (инспираторный поток).
type: dkli00444
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Все методы терапии ДН условно можно разделить на:
---терапию, направленную на разрешение причины ДН;
---методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей;
---нормализация транспорта кислорода;
---снижение нагрузки на аппарат дыхания.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Этиотропная терапия, к сожалению, далеко не всегда возможна при ДН. Чаще устранить причину ДН можно при ОДН. Примерами такой терапии являются: антибиотики при пневмониях, дренирование плевральной полости при развитии пневмоторакса, плеврита, тромболитическая терапия при ТЭЛА, удаление инородного тела при механической обструкции дыхательных путей и др. При ХДН очень редко удается радикально изменить течение ДН, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря развитию трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др).
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов - бронходилататоры и мукорегуляторы. Бронходилататоры (бета<sub>2</sub>-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины) являются препаратами первой линии при бронхообструктивных заболеваниях (БА, ХОБЛ), однако они имеют определенное значение и при других заболеваниях, так как обструкция дыхательных путей за счет развития бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты становится универсальным осложнением многих форм ДН.
Мобилизация и удаление мокроты могут быть успешно достигнуты при помощи методов кинезотерапии. Традиционным методом является постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Однако этот метод довольно трудоемкий, дорогой и, кроме того, может спровоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия). У больных с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники - 1 - 2 форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием.
В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть обеспечена только при помощи эндотрахеальной интубации. Интубация трахеи (ИТ) является наиболее эффективным способом защиты дыхательных путей больного от аспирации, что особенно актуально для больного в бессознательном состоянии. Кроме того, ИТ позволяет обеспечить клиренс бронхиального секрета из центральных дыхательных путей и устранить механическую обструкцию верхних дыхательных путей. Наконец, ИТ является способом связи больного с контуром респиратора при проведении респираторной поддержки. Однако ИТ может сопровождаться развитием серьезных осложнений: манипуляции на верхних дыхательных путях могут спровоцировать развитие ларингоспазма или бронхоспазма, а начало ИВЛ с положительным давлением может вызвать снижение венозного возврата к сердцу, баротравму и остановку сердца. Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенации и регидратации больного.
Проведение трахеостомии обычно показано больным, у которых высока вероятность проведения респираторной поддержки более 10 - 14 дней. Трахеостомия позволяет улучшить комфорт больного (возможен разговор, прием пищи), снижает риск повреждений гортани, облегчает уход за дыхательными путями больного и приводит к уменьшению сопротивления дыхательных путей. Однако данная процедура может приводить к инфекционным осложнениям, кровотечению и стенозу трахеи. Использование перкутанной дилатационной трахеостомии является более безопасной альтернативой традиционной трахеостомии.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА
Главной задачей лечения ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, так как выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Назначение кислорода является одним из основных методов терапии ДН. Кроме того, улучшение транспорта О<sub>2</sub> может быть достигнуто за счет использования положительного давления в дыхательных путях, применения некоторых лекарственных средств, изменения положения больного, оптимизации сердечного выброса и гематокрита, респираторной поддержки.
Показания к ургентной кислородотерапии:
--- документированная гипоксемия: у взрослых и детей старше 28 дней PaO<sub>2</sub> <60 мм рт.ст. или SaO<sub>2</sub> <90% (при дыхании воздухом);
---подозрение на гипоксемию в неотложных ситуациях;
---тяжелая травма;
--- острый инфаркт миокарда;
--- краткосрочная терапия (например, восстановление после анестезии).
Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 17-5.<sub> </sub>Абсолютных противопоказаний к терапии O<sub>2</sub> нет.
Таблица 17-5. Показания к длительной кислородотерапии
Показания
PaO 2 , мм рт.ст.
SaO 2 , %
Особые условия
Абсолютные
≤55
≤88
Нет
Относительные (при наличии особых условий)
55–59
89
Легочное сердце, отеки, полицитемия (гематокрит >55%)
Нет показаний (за исключением особых условий)
≥60
≥90
Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О 2
Целью кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО<sub>2</sub> 60 - 70 мм рт.ст. или SaO<sub>2</sub> 90 - 93%. Из-за сигмовидной формы кривой диссоциации оксигемоглобина повышение РаО<sub>2</sub> более 60 мм рт.ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaO<sub>2 </sub>и содержания кислорода в артериальной крови.
Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента (табл. 17-6).
Самой простой и удобной системой доставки О<sub>2</sub> являются носовые канюли. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO<sub>2</sub> до 24 - 40% при потоке О<sub>2</sub> 1 - 5 л/мин. Носовые канюли являются наиболее часто используемой системой при терапии ХДН, а также находят широкое применение в острых ситуациях. Простая лицевая маска позволяет создавать FiO<sub>2</sub> 35 - 50% при потоке кислорода 6 - 10 л/мин. Для обеспечения «вымывания» СО<sub>2</sub> рекомендуется поток О<sub>2</sub> более 5 л/мин. Маска предпочтительна для больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной чувствительностью слизистой носа. Маска Вентури способна обеспечивать довольно точные значения FiO<sub>2</sub> (например, 24, 28, 31, 35, 40%), не зависящие от минутной вентиляции больного. Принцип работы маски основан на эффекте Вентури: кислород, проходя через узкое отверстие, создает область пониженного давления, куда устремляется воздух. Маска Вентури признана наиболее безопасным и эффективным способом доставки кислорода у больных с гиперкапнической ДН. Однако при тяжелой гипоксемии и потребности в FiO<sub>2</sub> >50% и канюли, и простая маска могут оказаться неэффективными. В данной ситуации используют маски с расходным мешком (нереверсивные маски), позволяющие при плотной подгонке маски к лицу достигать FiO<sub>2</sub> до 90% (однако плотное крепление маски некомфортно и плохо переносится). Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO<sub>2</sub>, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке.
