Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
В литературе можно встретить другие определения ДН, в которых количественные критерии газового состава крови несколько различаются: например, РаО<sub>2 </sub><55 мм рт.ст., а уровень РаСО<sub>2</sub> >50 мм рт.ст. Следует отметить, что должное напряжение газов крови у конкретного индивидуума может зависеть от разных факторов: барометрического давления, фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO<sub>2</sub>), возраст [зависимость РаО<sub>2</sub> от возраста выражается уравнением: РаО<sub>2</sub> = 104 -- 0,27 x возраст (годы)] и др.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько типов классификаций ДН:
1) по патогенезу;
2) по скорости развития;
3) по степени тяжести;
4) по анатомическому принципу.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДН
Различают две большие категории ДН: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную, I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную», II типа) (рис. 17-1).
path: pictures/1701.png
Рис. 17-1. Патогенетическая классификация ДН.
Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. Обычно эта форма ДН возникает на фоне тяжелых паренхиматозных поражений легких: пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отека легких.
Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния (гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом). Вентиляционная ДН может развиваться вследствие нарушений функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры - наиболее частые причины вентиляционной ДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ
По скорости развития различают острую и хроническую ДН (табл. 17-1).
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови -- респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH <7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH >7,45). ОДН практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики.
Таблица 17-1. Классификация ДН по скорости развития
Характеристики
Острая ДН
Хроническая ДН
Скорость развития
Минуты, часы, дни
Месяцы, годы
Нарушения КОС крови
Гипоксемия и/или респираторный ацидоз или алкалоз
Гипоксемия и/или гиперкапния
Угроза для жизни
Непосредственная
Потенциальная
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам - полицитемии, повышению сердечного выброса, нормализации респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов.
ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН - так называемая «ОДН на фоне ХДН» (син. - обострение ХДН, декомпенсация ХДН).
КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Эта классификация основана на газометрических показателях (табл. 17-2). Данная классификация является универсальной и имеет большое практическое значение: так, степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III - чаще всего требует респираторной поддержки.
Таблица 17-2. Классификация ДН по степени тяжести
Степень ДН
РаО 2 , мм рт.ст.
SaO 2 , %
Норма
≥80
≥95
I
60–79
90–94
II
40–59
75–89
III
<40
<75
КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
Кроме заболеваний легких, к развитию ДН могут приводить и большое количество «внелегочных» заболеваний. ДН может развиться при поражении любого отдела или звена системы внешнего дыхания. Условно среди причин ДН принято выделять поражение различных звеньев аппарата дыхания (табл. 17-3).
Таблица 17-3. Классификация ДН по анатомическому принципу
Пораженное звено аппарата дыхания
Пример ДН
Центральная нервная система и дыхательный центр
Передозировка наркотических средств; гипотиреоз, центральное апноэ; нарушение мозгового кровообращения
Нейромышечная система
Синдром Гийена–Барре; ботулизм; миастения; болезнь Дюшена; слабость и утомление дыхательных мышц
Грудная клетка
Кифосколиоз; ожирение; состояние после торакопластики; пневмоторакс; плевральный выпот
Дыхательные пути
Ларингоспазм; отек гортани; бронхиальная астма; ХОБЛ; муковисцидоз; облитерирующий бронхиолит
Альвеолы
Пневмония; ОРДС; отек легких; альвеолиты; легочные фиброзы; саркоидоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления ДН зависят от этиологии, типа и тяжести ДН. Наиболее универсальными симптомами ДН являются диспноэ, а также признаки гипоксемии, гиперкапнии и дисфункции дыхательной мускулатуры.
Одним из наиболее универсальных симптомов ДН является диспноэ или одышка, т.е. некомфортное/неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ДН чаще всего определяется больным как «ощущение дыхательного усилия» и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляция между РаO<sub>2</sub> и РаСO<sub>2</sub>, с одной стороны, и диспноэ - с другой, довольно слабые, поэтому классификации ДН не могут быть основаны на оценке диспноэ. У пациентов с вентиляционной ДН респираторная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции диспноэ, и если одышка не уменьшается, то должны исключаться другие ее возможные причины, например ТЭЛА, пневмоторакс и др.
Клинические проявления гипоксемии (РаО<sub>2 </sub> ≤60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ДН (например, гиперкапнии). Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО<sub>2</sub> до 55 мм рт.ст. у исходно здорового человека нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО<sub>2</sub> до 30 мм рт.ст. происходит потеря сознания. У пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга клинические симптомы могут появляться и при менее выраженном падении РаО<sub>2</sub>. Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз, который отражает тяжесть гипоксемии независимо от ее причины и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 50 г/л (обычно при РаО<sub>2 </sub><60 мм рт.ст. и SaO<sub>2 </sub><90%). Для ДН характерен центральный цианоз, при котором артериальная кровь, покидающая левый желудочек, недостаточно оксигенирована. Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии служат тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная гипертензия. Длительно существующая легочная гипертензия приводит к развитию легочного сердца и застойной сердечной недостаточности.
