Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Для обнаружения P. carinii может быть использован различный клинический материал: свободно отделяемая или индуцированная мокрота; жидкость бронхоальвеолярного лаважа; материал, полученный при различных видах биопсии легких. При исследовании жидкости, полученной с помощью бронхоальвеолярного лаважа, пневмоцисты обнаруживаются у 84 - 97% больных пневмоцистной пневмонией. Комбинация ТББ и БАЛ позволяет обнаружить пневмоцисты практически в 100% случаев.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из наиболее перспективных методов диагностики пневмоцистной инфекции [29, 30]. Чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной пневмоцистной пневмонией составила 100%.
Существует 4 основных препарата, рекомендуемых для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии: котримоксазол, пентамидин, триметрексат и атоваквон [27]. Наиболее часто используется триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол). Механизм действия котримоксазола связан с ингибированием продукции фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК. Другие лекарственные средства могут рассматриваться как препараты выбора при непереносимости котримоксазола.
В настоящее время разрабатываются новые классы противогрибковых антибиотиков, активных в отношении P. carinii - пневмокандины, бенаномицины и сордарины.
Первичная профилактика служит для предотвращения первого эпизода заболевания. Основным критерием для начала профилактики считается снижение числа CD4<sup>+</sup>лимфоцитов ниже 200. Профилактика должна продолжаться ровно столько, сколько сохраняется иммунодефицитное состояние. У взрослых рекомендуемая доза котримоксазола составляет 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 3 раза в неделю.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
Клинически выраженная цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - одно из самых частых и серьезных инфекционных осложнений при пересадке органов [31]. У 20 - 50% больных после аллогенной пересадки костного мозга, почек, печени и у 50 - 80% пациентов, перенесших трансплантацию легких и сердца, развивается манифестная ЦМВинфекция, которая обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, и значительно повышает риск его гибели.
Наиболее частым проявлением ЦМВинфекции является пневмония. При аллогенной пересадке костного мозга интерстициальная пневмония развивается у 20 - 40% больных, причем в половине случаев ее причиной является ЦМВинфекция [32]. При трансплантации легких ЦМВпневмония диагностируется у 55 - 75% реципиентов, а в случае пересадки органа от серопозитивного донора серонегативному реципиенту риск поражения легких достигает 85%. Риск летального исхода у больных ЦМВпневмонией при отсутствии этиотропной терапии, а у части пациентов, несмотря на ее проведение, составляет 45 - 50% при пересадке солидных органов и 80 - 85% при трансплантации аллогенного костного мозга [31].
Обязательным условием для реактивации ЦМВ, находящегося в латентном состоянии, а также для интенсивной репликации вируса при первичном или повторном инфицировании является наличие нарушений в клеточном звене иммунитета, прежде всего снижение количества CD4<sup>+</sup>лимфоцитовхелперов. Частота возникновения и тяжесть течения ЦМВпневмонии непосредственно связана со степенью иммуносупрессии. Максимальный риск заболевания у реципиентов органов наступает с 1 по 4 месяцы после трансплантации. Основными источниками инфекции являются донорский орган и переливаемая кровь, также может происходить и активация латентной инфекции у сероположительных реципиентов.
Наиболее широко используется выявление ЦМВантигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител оболочечного белка ЦМВ - рр65), а также обнаружение ДНК ЦМВ в клиническом материале (метод ПЦР и ДНКгибридов) [33]. При этом виремия может быть обнаружена раньше (за 10 - 12 дней до появления симптомов заболевания) и чаще, чем при использовании культурального метода. Присутствие ДНК ЦМВ в крови является ранним показателем ЦМВинфицирования после трансплантации и предиктором развития ЦМВинфекции у пациентов с низким уровнем CD4<sup>+</sup>лимфоцитов. Кроме того, оно может служить показателем эффективности проводимой терапии.
Серологических методов (обнаружение антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВинфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента в трансплантологии.
Существуют две стратегии предупреждения ЦМВинфекций в трансплантологии: профилактика и упреждающая терапия. Профилактика заключается в использовании противовирусного препарата или ЦМВиммуноглобулина немедленно после трансплантации всем пациентам или реципиентам из группы риска (ЦМВсеронегативные реципиенты органов от ЦМВсероположительного донора) [31]. При упреждающей терапии противовирусный препарат назначается только при появлении лабораторных признаков репликации ЦМВ (табл. 16-7).
Предпочтение профилактике следует отдавать в следующих ситуациях:
---у всех реципиентов легких и кишечника;
---у ЦМВсероотрицательных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от ЦМВсероположительных доноров;
---у ЦМВсероположительных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от сероположительных доноров; реципиентам немедленно после операции проводится индукция антителами к рецепторам Тлимфоцитов.
Таблица 16-7. Предупреждение ЦМВ-инфекции в трансплантологии
Трансплантация почки
Трансплантация печени, сердца, поджелудочной железы
Трансплантация легких, кишечника
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Реципиент(+)
1
2
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
Донор(+)/
Реципиент(–)
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
3,4
3,4
Примечания.
АЛА - использование в иммуносупрессии антилимфоцитарных антител;
Донор (+) - ЦМВсероположительный донор;
Реципиент ( - ) - ЦМВсеронегативный реципиент;
Реципиент (+) - ЦМВсероположительный реципиент.
1 - лечение ганцикловиром (в/в) при наличии симптомов заболевания в течение 2 - 3 нед или до достижения отрицательных результатов антигенемии или ДНКвируса;
2 - упреждающая терапия ганцикловиром (в/в) в течение 2 - 3 нед или до достижения отрицательных результатов обнаружения антигенемии или ДНКвируса или до окончания терапии АЛА;
3 - профилактика ганцикловиром (1,0 г внутрь каждые 8 ч) в первые три месяца после трансплантации;
4 - применение ЦМВиммуноглобулина.
ЦМВиммуноглобулин у реципиентов печени и почек значительно снижает частоту и тяжесть ЦМВинфекций, а также грибковых и паразитарных суперинфекций [34]. Наилучшие результаты достигаются при использовании ганцикловира (5 - 10 мг/(кгxсут) в/в или 3,0 г/сут перорально). Длительность применения следует подбирать индивидуально, в зависимости от вида операции, ЦМВстатуса реципиента и донора, но она должна составлять не менее 3 мес для предупреждения поздних ЦМВинфекций. Преимущества использования индукции ганцикловиром в/в в течение первых 2 нед. Для повышения эффективности ганцикловира при активной ЦМВинфекции его необходимо сочетать с ЦМВиммуноглобулином.
