Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
В качестве профилактики и лечения респираторных инфекций при трансплантации назначаются антибиотики широкого спектра действия [16]. Наиболее часто используемой комбинацией является сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами [19].
Альтернативными схемами является сочетание цефалоспоринов III поколения с фторхинолонами, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [20]. Схемы лечения респираторных бактериальных инфекций должны быть адаптированы к микробному пейзажу стационаров и результатам мониторинга чувствительности препаратов [21].
Клиническая картина бактериальных инфекций в большинстве случаев стертая: субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель.
В их диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования. Особое внимание должно уделяться мониторированию микробной флоры реципиентов.
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
При трансплантации органов наиболее высок риск развития инвазивной грибковой инфекции, что обусловлено нейтропенией и нарушениями клеточного иммунитета, связанными с химиотерапией, с одной стороны, и с наличием спор мицелиальных и дрожжевых грибов на стенах палат, на продуктах питания, на недостаточно обработанных руках персонала - с другой [22, 23]. Все эти факторы способствуют высокой частоте инвазивных микозов при различных видах органной трансплантации [24] (табл. 16-6).
Таблица 16-6. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов
Трансплантируемый орган
Частота инвазивных микозов, %
Соотношение между грибами
Aspergillus
Candida
Почки
1,4–14
0–10
90–95
Сердце
5–21
77–91
8–23
Печень
7–42
9–34
35–91
Легкие или комплекс сердце–легкие
15–35
25–50
43–72
Поджелудочная железа
18–38
0–3
97–100
Костный мозг
10–25
Среди грибковых инфекций наиболее опасным для реципиентов после трансплантации является инвазивный аспергиллез (ИА) [23]. Сочетание длительной нейтропении с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией, включающей применение глюкокортикостероидов, является главным фактором риска. В последние годы в связи с применением высокоэффективной очистки воздуха с помощью НЕРАфильтров (High Effective Purification Air) и ранним началом применения антимикотических препаратов - уже при первом подозрении на аспергиллез - частота ИА после трансплантации костного мозга стала уменьшаться и по некоторым данным составляет менее 5% [22].
Инвазивный легочный аспергиллез может протекать как локальное или диффузное поражение легочной паренхимы и/или как язвенный трахеобронхит. Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже - кровохарканье, при аускультации - картина плевропневмонии. Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам нейтропеническая лихорадка, а также множественные узловые или диффузные инфильтраты на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких.
Для дифференциальной диагностики при подозрении на инвазивный аспергиллез применяют фибробронхоскопию (ФБС), исследование лаважной жидкости и различные виды биопсии. При ФБС можно выявить типичные некротические язвенные изменения слизистой оболочки бронхов, выполнить биопсию, посевы на грибковую флору. При отсутствии визуальных изменений и наличии инфильтратов неясного генеза материал для исследования можно получить с помощью трансбронхиальной биопсии.
В последние годы уделяется особое внимание изучению концентрации галактоманна с целью ранней диагностики аспергиллезной инвазии. Галактоманн - это компонент клеточной стенки аспергиллезного гриба, выделенный из сыворотки плазмы и образующийся вследствие инвазии гриба в ткани. При инвазивном аспергиллезе возрастание уровня галактоманна в среднем на 8 дней опережает появление изменений при компьютерной томографии легких. Чувствительность исследования на галактоманн составляет 50 - 60%, при повторном исследовании - достигает 90%, специфичность - 90 - 100% [24].
В связи с неблагоприятным прогнозом при выявлении у реципиентов ИА при его лечении необходимо соблюдать следующие правила:
---как можно раньше подозревать аспергиллез и осуществлять его диагностику;
---немедленно начинать антимикотическую терапию;
---стремиться быстрее восстанавливать уровень гранулоцитов;
---отменять (при невозможности - уменьшать дозу) глюкокортикостероидов.
В настоящее время во многие протоколы посттрансплантационного ведения реципиентов входит применение антимикотических средств с профилактической целью [24]. Наиболее часто используются азольные производные - итраконазол и вориконазол [22, 25, 26]. В лечении инвазивного аспергиллеза используется комбинированная терапия амфотерицином В и азольными производными. При неэффективности такой комбинации к терапии может быть добавлен каспофунгин [26].
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Инфекции, вызванные P. carinii , оставались очень редкими до широкого использования иммуносупрессивных препаратов. Основным звеном в развитии пневмоцистной пневмонии является нарушение числа и/или функции Тлимфоцитов. Если пациент с числом CD4<sup>+</sup>лимфоцитов менее 200/мл не получает противопневмоцистную профилактику, риск развития пневмоцистной пневмонии составляет 8,4, 18,4 и 33,3% в течение 6, 12 и 36 мес соответственно [27].
Результаты серологических исследований показывают, что большинство людей перенесло асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Так, более 90% взрослых людей имеют антитела к P. carinii, а дети в возрасте до 4 лет - 75%.
Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, так как даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя [28].
По гистологическим признакам болезнь можно разделить на 3 стадии.
Начальная (I) стадия характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также каких-либо клинических проявлений.
Во II стадии наблюдаются десквамация альвеолярного эпителия и повышение количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые клинические симптомы болезни.
III (финальная) стадия представляет собой реактивный альвеолит с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизацией цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно или плазмоцитарной интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол.
По мере прогрессирования болезни трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол вплоть до их полной облитерации, нарушается синтез сурфактанта. При этом резко снижается диффузия газов, развивается дыхательная недостаточность.
