Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Среди неинфекционных поражений легких после трансплантации органов и костного мозга наиболее часто встречаются идиопатические и экзогенные аллергические альвеолиты [35, 36]. Особое значение отводится облитерирующему бронхиолиту (ОБ), который развивается как при трансплантации легких, так и при трансплантации костного мозга [37].
Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, двух легких, реже - одного легкого и костного мозга. Считается, что данный синдром представляет собой хроническую реакцию отторжения - реакцию трансплантант против хозяина. Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса - РСВ, цитомегаловируса - ЦМВ, вирусов парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации) [38]. ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 - 12 мес после операции.
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже - у 10% пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 - 20 мес. Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза. Основными жалобами при развитии ОБ легких являются кашель, шумное дыхание и прогрессирующая одышка. При диагностике облитерирующего бронхиолита особую ценность имеет исследование функции внешнего дыхания, при которой возможно снижение ОФВ<sub>1</sub> до 35% должных величин и индекса Тиффно менее 60% должного. Неоценимую роль играет гистологическая верификация [39, 40].
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Большинство как инфекционных, так и неинфекционных поражений легких имеет сходную клинико-рентгенологическую картину. Их течение усугубляется использованием иммуносупрессивных препаратов и глюкокортикостероидов, на фоне применения которых любые проявления заболеваний становятся стертыми. Среди клинических симптомов наиболее часто отмечаются субфебрилитет, кашель, одышка, появление хрипов в груди. Возможны плевральные боли и кровохарканье. Патогномоничных симптомов ни у одного поражения легких после трансплантации солидных органов и костного мозга не описано. Рентгенологическая картина может быть сходной при многих поражениях. Наиболее часто наблюдаются инфильтративные изменения в легких. При неинфекционных поражениях, таких, как альвеолит или васкулит, изменения носят преимущественно интерстициальный характер.
Таким образом, дифференциальная диагностика большинства заболеваний проводится на основе исследования материала, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа и/или биопсии легочной ткани [39, 40]. Чувствительность микробиологических методов, а также методов молекулярной диагностики в настоящее время очень высока и позволяет с высокой долей вероятности подтвердить или отвергнуть тот или иной инфекционный процесс. Гистологическое исследование биопсийных материалов необходимо при подозрении на пневмоцистную пневмонию и неинфекционное поражение легких.
Алгоритм диагностики заболеваний легких при трансплантации солидных органов и костного мозга, позволяющий с высокой долей вероятности и в кратчайшие сроки установить природу патологии легких, представлен на рис. 16-1.
path: pictures/1601.png
Рис. 16-1. Алгоритм диагностики заболеваний легких при трансплантации органов и костного мозга.
type: dkli00418
CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Кнутсен А., Фишер Т. Первичные иммунодефициты // В кн. Клиническая иммунология и аллергология. М., 2000. С. 542-581.
2.Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.,2001, 223 с.
3.Primary Immunodeficiency Diseases. Report of a WHO scientific group// Clin Experimental Immunol. 1997. V.109. 1. Р. 1-28.
4.WHO Scientific Group: Primary immunodeficiency diseases. Immunodeficiency Rev. 1992.
5.Гомес Л.А. Современные возможности диагностики и терапии первичных иммунодефицитов //Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998. С. 192-207.
6.Пащенко О.Е., Кузнецова М.А., Юрасова А.С. и др. Инфекционные проявления первичных иммунодефицитов //В кн. Успехи клинической иммунологии и аллергологии, 2002. С. 80-96
7.Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency// J Allergy Clin. Immunol. 2002. V.109., No 4, P. 581-591.
8.Stephan J.L., Vlekova V., Le Deist F. et al. Severe combined immunodeficiency: A retrospective single-center study of clinical presentation and outcome in 117 patients // J. Pediatr. 1993. V. 123. No 4, P. 564-572.
9.Сидоренко И.В. Лешкевич И.А., Кондратенко И.В. и др. Диагностика и лечение первичных иммунодефицитов/ Методические рекомендации для врачей Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М. 2000.
10.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия// Лечащий врач, 1999, 2-3,c. 63-69.
11.Paul M.E., Shearer W.T. Approach to the evaluation of the immunodeficient patient // Clinical Immunology: Principles and Practice. London, 2001. Р. 33.1-33.11.
12.Conley M.E., Nortarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies //Clin. Immunol. 1999. V. 93. No 3, P. 190-197.
13.Buckley R.H. Primary cellular immunodeficiencies //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 109. No 5, P. 747-757.
14.Pracher E., Panzer-Grumayer E.R., Zoubek A. et al Successful bone marrow transplantation in a boy with X-linked lymphoproliferative syndrome and acute severe infectious mononucleosis// Bone Marrow Transplant/ 1994. V. 13. No 13(5), P. 655-658.
15.Markert M.L., Boeck A., Hale L.P. et al Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge syndrome// N Engl J Med. 1999. V. 341 No 16, P.1180-1189.
16.Птушкин В.В., Сидоренко С.В. Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией //Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000.
17.Trulock E.P. Lung transplantation // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997. V. 155. 3. Р. 789-818.
18.Soubani A.O., Miller K.B., Hassoun P.M. Pulmonary complications of bone marrow transplantation// Chest. 1996. V. 109. 4. P.1066-1077.
19.Клясова Г.А., Савченко В.Г., Любимова Л.С. и соавт. Сравнительная эффективность монотерапии меропенемом и комбинации цефтазидима с амикацином в режиме эмпирической терапии при трансплантации костного мозга // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т.2. 6.
20.Клясова Г.А. Эмпирическая терапия цефепимом при фебрильной нейтропении// Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т.48. 7.
21.Руководство по инфекционным болезням //Под ред. Ю.В.Лобзина. С-Петербург, 2000.
22.Климко Н.Н. Новые возможности в лечении инвазивных микозов// Consilium medicum. 2004. Т. 6. 1. С.23-27.
23.Georgiev V.S. Treatment and developmental therapeutics in aspergillosis 1. Amphotericin B and its derivatives.//Respiration. 1992. V.59. No 5 P.291-302.
24.Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение// Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т.2. 6.
25.Purkins L. Voriconazole: Pharmacokinetic profile of a new azole (Abst. L-23)// Revista de Iberoamericana Micologia. 2000. V.7. 3. P.114.
26.Andriole V.N. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents// J. Antimicr. Chemother. 1999. V.44. No 2, P. 151-162.
27.Каражас Н.В., Дехнич А.В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. Т.1. 1. С.12-22.
28.Антипин А.Н., Арсенин С.Л., Мельченко Д.С. и др. Клинические особенности и характер течения пневмоний, вызванных Pneumocystis carinii (jiroveci) больных без ВИЧ-инфекции //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т.6. 3. С. 243-251.
