Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
ЗАМЕЩЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ
Частичное замещение ферментов у новорожденных детей с дефицитом аденозиндезаминазы (ADA) и пуриннуклеозидфосфорилазы (PNP) достигается при использовании замороженных облученных эритроцитов. Для частичного замещения ферментов при дефиците ADA описано применение еженедельного введения бычьей ADA, модифицированной путем конъюгации с полиэтиленгликолем.
С тех пор как был клонирован ген аденозиндезаминазы (ADA), появилась возможность экспрессировать его в Тлимфоцитах с помощью ретровирусного вектора. Это дало основу для попыток генной терапии у больных с дефицитом ADA. Такой терапевтический подход на данный момент является экспериментальным, так как достичь стабильной экспрессии фермента лимфоидными предшественниками не удается. В настоящее время терапией выбора остается пересадка HLAидентичного костного мозга.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Больным с клеточными формами иммунодефицитов никогда не должны проводиться переливания крови [10]. Исключением является полностью насыщенная кислородом, облученная и лишенная таким образом лейкоцитов кровь, в противном случае лейкоциты могут трансплантироваться больному и прижиться. Переливание крови также безопасно, если ему предшествует заморозка и центрифугирование. Тем не менее, жизнеспособные лимфоциты сохраняются в образцах просроченной крови, отмытых эритроцитах, необработанной плазме, тромбовзвеси.
ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Лечение инфекций должно осуществляться своевременно, адекватными дозами антибактериальных препаратов [9, 16]. При выборе тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать высокую инфицированность больных Haemophilus influenzae и другими микроорганизмами и их чувствительность к антибиотикам.
type: dkli00417
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
В последние годы все чаще при различных видах терминальной недостаточности тех или иных органов стала использоваться трансплантация. В настоящее время в мире широкое распространение получила трансплантация отдельных органов, таких, как почка, печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник, сердце, легкие и их сочетание. Проведение трансплантации костного мозга успешно осуществляется в течение нескольких десятилетий. После трансплантации, несмотря на подбор доноров по группе крови, HLAантигенам и кросс-матч реакции, в организме реципиента развивается иммунный ответ на многочисленные антигены трансплантата.
Для уменьшения реакции отторжения всем реципиентам проводят иммуносупрессивную терапию. Современная иммуносупрессивная терапия чаще всего включает 4 основных компонента: моно или поликлональные антитела; глюкокортикостероиды; ингибиторы кальциневрина и антиметаболиты. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета.
В то же время благодаря действию иммуносупрессивной терапии реципиент становится уязвимым для инфекционных агентов [17]. Основными возможными инфекционными процессами, которые могут развиться у реципиентов, являются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции (табл. 164).
Помимо этого, при некоторых видах трансплантаций развиваются неинфекционные поражения легких, такие, как альвеолиты, облитерирующие бронхиолиты, васкулиты и другие (табл. 16-5).
Неинфекционные респираторные поражения встречаются нередко при трансплантации костного мозга и трансплантации легких. Например, синдром идиопатического пневмонита, по некоторым данным, является одной из самых частых причин осложнений и смерти у реципиентов костного мозга, до 40% среди причин, не связанных с отторжением [18]. Остальные состояния встречаются от 2 до 70% в разных группах при использовании разных режимов иммуносупрессии при трансплантации костного мозга и клеток костного мозга.
Таблица 16-4. Наиболее частые инфекционные осложнения после трансплантации различных органов
Таблица 16-4. Наиболее частые инфекционные осложнения после трансплантации различных органов
Бактериальные
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Legionella
Mycobacterium avium complex
Грибковые
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Blastomyces
Trichosporon
Fusarium
Zygomycetes
Candida
Pneumocystis jirovecii (carinii)
Вирусные
Цитомегаловирусная инфекция
Респираторные вирусные инфекции
Аденовирус
Грипп
Парагрипп
Риносинтициальный вирус
Герпетическая инфекция
Таблица 16-5. Перечень респираторных осложнений неинфекционной природы при трансплантации солидных органов и костного мозга, описанных в литературе
Синдром идиопатического пневмонита
Диффузные альвеолярные кровоизлияния или легочные кровотечения
Облитерирующий бронхиолит или обструкция дыхательных путей
Поздний легочный токсический синдром
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Диффузное альвеолярное повреждение или токсический альвеолит, лекарственно обусловленный
Синдром приживления трансплантата
Кардиогенный или некардиогенный отек легких
Интерстициальный фиброз
Гиперчувствительный пневмонит или экзогенный аллергический альвеолит
Постлучевой пневмонит
Плевральный выпот
Гепатолегочный синдром
Сосудистая или злокачественная тромбоэмболия
Легочные цитолитические тромбы
Посттрансплантационные лимфопролиферативные повреждения
Острые повреждения легких, обусловленные трансфузиями
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
При всех видах трансплантации бактериальные инфекции являются наиболее частыми осложнениями. Причиной этого являются как внешние, так и внутренние факторы. Например, влажные поверхности способствуют размножению бактерий, особенно таких, как синегнойная палочка. Данный микроорганизм способен выживать в раковинах, унитазах и даже в некоторых дезрастворах. Свежие фрукты и овощи нередко загрязнены микроорганизмами почвы, а в некоторых случаях и такими фекальными бактериями, как кишечная палочка, клебсиелла и синегнойная палочка [16]. С другой стороны, имеются факты, что за один день пребывания в больнице меняется приблизительно половина эндогенной флоры кожи и кишечника больного, находящегося в состоянии нейтропении, при этом обычные грамположительные аэробы и анаэробные бактерии замещаются аэробными грамотрицательными микроорганизмами [16]. Немаловажную роль играет и химиотерапия, нарушающая функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей, сократительную способность желудочно-кишечного тракта, целостность слизистых оболочек, приводящая к уничтожению естественной микрофлоры дыхательных, пищеварительных путей и других отделов организма и замещению собственных микроорганизмов госпитальными штаммами. Многие режимы полихимиотерапии включают глюкокортикостероидные препараты, которые ингибируют комплементиндуцированную агрегацию гранулоцитов, повышая тем самым риск развития инфекции.
Доминирующими в этиологии бактериальных респираторных инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы и золотистый стафилококк.
