Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
17 марта 2004 г. больному была проведена компьютерная томография головного мозга. Выявлены открытая смешанная гидроцефалия, атрофия головного мозга.
Учитывая, что при предыдущем поступлении у больного был выявлен сифилис, а также обнаружено изменение головного мозга на КТ и электроэнцефалограмме, была проведена спинномозговая пункция. В ликворе по реакции Ланге — четыре креста. Больной проконсультирован научным сотрудником отделения сифилидологии Центрального НИИ кожно-венерологической патологии Алексеем Васильевичем Аншуковым. Диагноз: «Поздний менинговаскулярный нейросифилис». Назначена антибактериальная терапия. В настоящее время больной получает антибиотик мегион по 2 мл в/м 1 раз в сутки. Курс лечения — 20 дней. Терапия начата с 1 апреля 2004 г. Больной дважды осматривался психологом. На сегодняшний день состояние больного улучшилось. Охотно беседует, сообщает анамнестические данные, но остается благодушным, безразлично относится к своему заболеванию, хотя знает, что у него обнаружен сифилис мозга. Планов на будущее не строит.
Вопросы врачу-докладчику. — Он знает, какую терапию ему проводили? — Знает, конечно. Он в первые дни получал галоперидол внутримышечно в течении 3–4 дней. — Дегидратацию делали? — Ему дважды делали пункцию, и его состояние улучшилось. — Когда он заразился сифилисом? — Дату заражения выяснить не удается. Он так говорит: «Я не знаю. Когда-то встречался с проститутками». Сыпи он у себя не замечал.
Психолог Н. И. Гостева. Первое обследование проводилось 11.09.2003 г. Больной ориентирован в месте и собственной личности, во времени — не точно, ошибается на день при указании даты. Причину госпитализации назвать не может. Темп деятельности замедленный, работоспособность низкая. Внимание крайне неустойчиво, страдает способность к концентрации и распределению. Отсчет от 100 по 7 выполнить не мог. Память грубо снижена. Кривая запоминаемости: 2, 4, 3, 4 слова из 10. Отсроченное воспроизведение — только 3 слова. Введение опосредования ухудшает эффективность мнестической деятельности. Из 15 предъявленных стимулов больной правильно вспоминает только 4. Ассоциативный процесс протекает в замедленном темпе. Образы не всегда адекватны по смыслу, по содержанию эмоционально выхолощены. Мышление больного характеризуется разноплановостью, элементами вычурности, наличием субъективной установки, заметно снижены произвольность и критичность мыслительной деятельности. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной неустойчивостью, тревогой, нетерпеливостью, беспокойством. Тест Люшера указывает на тревожно-депрессивное состояние, взбудораженность, ощущение своего бессилия как-то повлиять на ситуацию. Нетерпелив и раздражителен. Графика больного органическая, дефектная.
Таким образом, по результатам психологического обследования, на первый план, наряду с нарушениями в сфере внимания и мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.
Ведущий. — Приведите, пожалуйста, пример разноплановости и вычурности. — Например, методика классификации предметов — это способность категориально обобщать. Больной действительно способен в медленном темпе распределить все 62 карточки на соответствующие категории. Но, тем не менее, на этом уровне категориального обобщения он не удерживается, и появляются такие решения: объединяет два предмета — бабочку и ласточку — в группу «легкокрылые». Это пример вычурности. Второй пример, который свидетельствует о разноплановости. Больной вытаскивает из каждой категории по одному предмету и составляет группу, которая у него называется «сопутствующие предметы». Здесь у него часы, этажерка, стакан, велосипед, глобус и книга. При этом есть группа «транспорт», но там нет велосипеда; группа «школьно-письменных предметов», но он оттуда забирает книгу с глобусом; группа — «посуда», но он убирает стакан. То есть он способен категориально обобщать, но это не та импульсивность, которая присуща больным-органикам, когда они не знают, куда положить карточку. Здесь больной способен категориально обобщать, но на этом уровне не удерживается и уже из выделенных им групп забирает карточки, складывает в отдельную группу и называет «сопутствующим товаром». Еще один пример нелепости и некритичности. Когда я даю проективный рисунок дерева, а потом спрашиваю: «В кого это дерево могло бы превратиться?», больной мне говорит: «В палубу корабля». Хотя вопрос не во что могло бы превратиться, а в кого. У Зейгарник и у Рубинштейн написано, что при высоких дозах нейролептиков больные способны давать подобные нарушения памяти.
Второе промежуточное обследование 23 марта 2004 г. На первый план выступает выраженная отрицательная динамика памяти, внимания, умственной работоспособности с низкой продуктивностью, нецеленаправленностью мыслительной деятельности, наличием нелепых парадоксальных суждений. Целенаправленность мыслительной деятельности заметно снижена, имеют место нелепые парадоксальные решения. Например, больной образует группу с вычурным названием «разнопитающиеся». Это карточки с изображением птиц и бабочки, которая пьет нектар, а птицы питаются обычной пищей. Он все категориально обобщает, сравнивает понятия, интерпретирует пословицы. Но на этом фоне делает группу, которая называется «ассортимент». Туда входят: часы, ножницы и метла.
Последнее психологическое обследование. Он ориентирован в месте и собственной личности. Не может назвать текущей даты, не помнит нашей второй встречи, контакту доступен, настроение ровное с налетом благодушия. Инструкции усваивает, однако в полном объеме не удерживает вследствие резкого снижения памяти. Работоспособность низкая, деятельность малопродуктивная, в медленном темпе. Однако следует отметить, что скорость интеллектуальных процессов по сравнению с двумя предыдущими обследованиями улучшилась.
По объективным данным, объем активного внимания значительно сужен. Процесс переключения внимания осуществляется в заторможенном темпе, отмечается вязкость произвольного внимания. Больной обращается к произвольному речевому контролю, нарушая инструкцию, проговаривает свои действия вслух. Колебание внимания выраженное. При выполнении серийных операций, например отсчете от 100 по 7, отмечаются единичные ошибки. При складывании и вычитании двузначных чисел латентные периоды ответов резко увеличиваются. Однако результат всегда отрицательный. При воспроизведении ритмических структур серийных структурированных звуков обнаруживает трудности, легко появляются персевераторные ответы. Память значительно снижена. На простых опытах заучивания десяти слов у больного объем воспроизведения на уровне 4–5 элементов. На кривой заучивания можно видеть своеобразные платы, что свидетельствует о поражении лобных долей мозга. Инертность наблюдается и при воспроизведении фраз. Больному удается повторить лишь часть последней фразы из двух предъявляемых. Введение опосредования не ведет к существенному улучшению продуктивности мнестической деятельности. Из 17 предъявленных понятий больной вспоминает правильно только 2. В 6 случаях называет опосредующий образ вместо стимула. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе, образы бедны, примитивны, стереотипны. Графика испытуемого органическая, дефектная с грубыми персеверациями. При воспроизведении большего объема материала, например рассказе, отмечаются конфабуляции. Самостоятельное прочтение другого рассказа не меняет картины воспроизведения. Заучивание материала при повторении ведет к снижению продуктивности процесса произвольного заучивания, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности. Узнавания как более пассивная форма мнестической деятельности в целом сохранны. Была допущена единичная ошибка: при узнавании изображения в зашумленных условиях больной не узнал расческу и идентифицировал ее с изгибами конструкций. При узнавании геометрических фигур (некоторые хорошо прорисованы, а некоторые штриховкой) не может вспомнить слово «прямоугольник». Подсказываю: «Прямоугольник». Через минуту спрашиваю: «Как называется эта фигура?», он говорит: «Периметр». Латеральная парафразия. Письменная речь сохранна. Имеют место единичные ошибки: слово «дятел» пишет с мягким знаком на конце; в слове «гора» последнюю букву вместо «а» пишет «л». Нарушения пространственного гнозиса и праксиса не обнаруживает. Сфера мышления характеризуется значительной тугоподвижностью, инертностью. Категориальный способ решения мыслительных задач больному доступен и используется. Однако этап сверхобобщения не доступен. Имеют место импульсивные бездумные решения. Например, заканчивая выполнение методики классификации предметов, больной из образованной им ранее группы «животные», убирает три карточки с изображением кошки, собаки, петуха и называет эту вновь образованную группу «приложение к человеку», объясняя, что за ними надо ухаживать. Понимание переносного смысла метафор доступно. Понимание простых пословиц не доступно. Но вместе с этим больной с трудностями, но справляется с заданием по анализу сюжетной картинки. Для понимания содержания такой картины испытуемый должен выделить детали, сопоставить их друг с другом, создать гипотезу о ее смысле и затем сверить эту гипотезу с реальным содержанием картинки. Он это делает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется чертами астенизации, налетом благодушия. Критичность и самопроизвольный контроль поведения нарушены.
