Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Ведущий. Трудность состоит в отсутствии анамнеза. Когда речь идет о сифилисе, то нужно делать то, что положено делать всегда. Если исследуется ликвор, то обязательна реакция Ланге. Всем известно, что если при реакции Ланге есть «шестерки», то это плохо. Это — прогрессивный паралич помешанных. При нейросифилисе бывает по-разному. Бывают западения: «тройки» и «четверки» при реакции Ланге. Само же по себе наличие положительной реакции Вассермана в ликворе и в крови бывает и там, и здесь. Поэтому их тут отличить нельзя. Как течет нейросифилис? Клиническая картина нейросифилиса в значительной мере напоминает клиническую картину сосудистого поражения мозга. Когда у Ганнушкина спрашивали: «Чем отличается сифилитик от склеротика?», он это определял очень просто: «Сифилитик злее». Есть эмоциональные расстройства. Естественно, при нейросифилисе дело может дойти и до слабоумия. Но никогда не доходит до паралитического слабоумия, потому что этих больных лечат. Раньше лечили другими препаратами, теперь лечат антибиотиками. Это не то заболевание, где за три года человек становится тотально слабоумным. Поэтому это отпадает.
Теперь по поводу прогрессивного паралича помешанных. Тут тоже есть свои стереотипы развития. Если речь идет о классическом варианте, то паралич начинается с нарушений поведения. Это нелепые поступки с измененным отношением к окружающим, с резким снижением критики. Поэтому прогрессивный паралитик в самом начале, даже при экспансивных формах, может произвести впечатление больного в маниакальном состоянии, когда он бегает по отделению и кричит, что он гений и т. д. И вы ничего не поймете, пока не возьмете кровь и ликвор. При этом память у него может быть прекрасная, внимание, естественно, страдает, но все гностические функции, речь, исполнительская деятельность вначале не страдают. Потом, когда развивается нелеченный прогрессивный паралич, наступает слабоумие. Причем не обязательно слабоумие с приподнятым настроением, благодушием, с эйфорией. Есть и чисто дементные формы. Здесь же, по-моему, классика. Начинается с расстройств памяти. Другое дело, после травмы или нет? Спровоцировать может все что угодно. Может быть, если бы не было травмы, то было бы то же самое. Началось с расстройств памяти, затем апраксия, афазия, агнозия. Так развивается атрофический процесс, который называется болезнью Альцгеймера. Независимо от того, ранняя это форма или поздняя, мы диагностируем старческое слабоумие. Теперь говорят о слабоумии альцгеймеровского типа. Если началось рано, то это болезнь Альцгеймера, а если поздно, то старческая деменция, как и раньше думали. Один и тот же атрофический процесс в разном возрасте. Что есть атипичного в развитии этого заболевания? То, что отмечал врач: есть некое колебание в состоянии, которое не очень характерно — то хуже, то лучше. По ходу развития заболевания все меньше периодов улучшения и больному все хуже. Конечно, из этого полностью выпадает коматозное состояние. Какая кома при болезни Альцгеймера? Это реакция на лечение, на препараты. Можно квалифицировать это как аллергическую реакцию или просто непереносимость тех средств, которые он получал. Кома при сифилисе мозга может быть, но тогда это инсульт. Через какое-то время все обходится, и человек снова ходит и говорит. А тут была такая кома, что даже боялись за его жизнь. Я думаю, что сегодня из того, что есть в статусе, самое главное — грубое расстройство всех гностических функций: расстройство речи, внимания. Можно перечислить все виды афазии, которые есть. Есть остаточная критичность. Он в беседе иногда жалуется, говорит, что память стала плохая. Я думаю, что о болезни Пика говорить не приходится. Потому что там все начинается с общих изменений, с пассивности, вялости, недостаточной оценке ситуации, потом все это прогрессирует. Здесь же грубое расстройство памяти. Я думаю, что надо ставить такой диагноз: «Болезнь Альцгеймера, сочетающаяся с нейросифилисом».
По поводу лечения. Назначалось современное лечение. Теперь лечат антибиотиками. В руководствах по лечению прогрессивного паралича вы можете прочитать, какую огромную дозу пенициллина надо вводить больным с прогрессивным параличом. Когда-то было все иначе. Больным прививали малярию или проделывали другие операции с гипертермией, и наступала ремиссия. Рецидив возникал иногда через 15 лет. И снова повторялось то же лечение. Теперь все переведено на лечение антибиотиками. В руководстве А. С. Тиганова вы можете прочитать, что прогрессивный паралич надо лечить большими дозами пенициллина. Конечно, прогноз плохой. Из средств, которые могут помочь хотя бы временно улучшить состояние, те, которые используются для лечения больных альцгеймеровским слабоумием. Есть целый комплекс зарубежных препаратов, на время улучшающих состояние. К вопросу о соотношении морфологии и функций. Ясно, что если началась болезнь Альцгеймера и вы ее зафиксировали томографически, то что может изменить препарат? Оказывается, может. Потому что на определенном этапе вся классическая симптоматика болезни Альцгеймера, видимо, обусловлена нарушением нейромедиации. Если вы дадите больному амиридин или сходные по действию препараты, то может наступить улучшение. Когда началась эра лечения болезни Альцгеймера современными средствами, Е. Е. Букатина, которая работала в Институте психиатрии, приводила такой пример. У человека болезнь Альцгеймера, полное слабоумие. Работал научным сотрудником, растерял все свои профессиональные навыки, беспомощен, бездеятелен. Начали давать амиридин, и произошло такое восстановление функций, что человек вернулся к прежней деятельности, начал писать письма своим корреспондентам на иностранном языке. Но это продолжалось недолго, болезнь прогрессировала, и в конце концов все пришло к тому, к чему приводит любой атрофический процесс. Но все-таки на некоторое время состояние улучшить можно. Поскольку мы должны использовать любую возможность, то этому больному нужно давать такие препараты. Надо быть очень осторожными с нейролептиками, так как можно опять вызвать осложнение. Тут дело в индивидуальной переносимости препаратов. Таким образом, остановимся на двух диагнозах: «болезнь Альцгеймера» и «нейросифилис», диагностированный сифилидологом и невропатологом. Единственное, что смущает в этом диагнозе, это то, что не очень выражены глазные симптомы. Но я видел больных нейросифилисом, где ошибка происходила именно потому, что ждали грубых зрачковых расстройств, а их не было. Это как повезет. Очень интересное наблюдение: редкое сочетание болезни Альцгеймера с нейросифилисом. Может быть, в специальной литературе кто-то когда-то это наблюдал. Я этого не помню. Надо оттачивать диагностику. Почему при компьютерной томографии и в клинической картине такие расхождения? А это встречается при любой органической патологии разной этиологии. Возьмите больного с алкогольным слабоумием. Вы увидите классические расстройства памяти: больной ничего не запоминает. А при компьютерной томографии могут быть только умеренно выраженные атрофические изменения и кое-что в мозжечке. С другой стороны, можно увидеть очень грубую картину атрофии, а сохранность достаточная. Есть группа алкоголиков, у которых при компьютерной томографии довольно выраженные изменения. Так что полного соответствия может и не быть. Когда вы встречаетесь с сосудистым слабоумием, мультиинфарктными состояниями, то там общеизвестно, что есть параллелизм между площадью поражения мозга и глубиной слабоумия. А при атрофических процессах соответствий может и не быть.
А. Ю. Магалиф. Когда Александр Генрихович говорил об аффективных расстройствах при нейросифилисе, я вспомнил о том, что у меня был пациент с клинической картиной маниакально-депрессивного психоза. У него были субдепрессии, но в основном гипомания с несколько нелепым поведением. Отмечались резистентность к терапии и плохая переносимость психотропных препаратов. В конце концов заподозрили «органику», сделали пункцию, а там — «кресты». Он был известный эстрадный артист, много ездил по стране и за рубеж, где-то заразился сифилисом и недолечился. В нашей стране много лет сифилиса почти не было, поэтому несколько поколений психиатров знали клиническую картину нейросифилиса только по учебникам и отдельным сообщениям. Теперь приходится учиться.
