Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Ведущий. — В данном варианте можно говорить, что в основном имеется поражение паренхимы? — Здесь можно говорить о поражении паренхимы вторичном, вследствие того, что у больного хронический васкулит. — Можно ли в данном случае говорить о прогрессивном параличе? — С точки зрения только нашей специальности, на Ваш вопрос ответить нельзя. Вы, очевидно, имели в виду лабораторные критерии постановки диагноза. Они относительны, потому что по цитозу нельзя сказать. Для прогрессивного паралича характерен высокий цитоз, но при васкулярном он может колебаться от нормальных значений до нескольких сотен. Белок может говорить о степени дегенерации нервной ткани (быстрый процесс) и чаще всего свидетельствует о нарушении проницаемости оболочек мозга. Здесь как раз могла бы нам помочь реакция Ланге. Она может дать паралитический тип кривой, может дать менингитический или сифилитический зубец. Реакция Ланге тоже имеет относительное значение, так как может дать паралитическую плату при васкулярном сифилисе. Чем больше мы имеем сведений о больном, тем легче нам разобраться. Даже патоморфологический диагноз весьма сложен. Одни и те же признаки. И там, и здесь сосудистое поражение, размягчение тканей мозга. Если мы находим в ткани мозга спирохету, вокруг нее зону размягчения и инфильтрат, то мы можем говорить, что это именно энцефалит, то есть прямое поражение паренхимы мозга. А так мы можем говорить о вторичном поражении, то есть вследствие ишемического влияния. — Вы пунктируете больного в лежачем положении? — Обычно, да. — Жидкость как вытекает? — По скорости истечения жидкости мне было сложно ориентироваться, потому что все, что написано в руководствах, ориентировано на диаметр иглы. Одно время был стандарт игл для пункции. Они диаметром 1 мм и выше. У меня диаметр иглы — 0,75. Я не могу ориентироваться по скорости. — Но струи нет? — Такая иголка струи никогда не дает.
Вопрос из зала. — Сколько больных нейросифилисом Вы наблюдали? — Вообще больных нейросифилисом — свыше 70 человек. Из психиатрических больниц — около 25 человек. — Это за какой срок? — Нейросифилисом я занимаюсь около 3 лет, а с психиатрами я больше общаюсь последние год-полтора.
Ведущий. — А почему у этого больного невролог не установил анизокории? — А это не обязательные признаки. Был один вопрос о заразности таких пациентов. Пациенты с поздним сифилисом не заразны ни бытовым образом, ни при случайных уколах медперсонала. — Эффективность терапии как Вы определяете? — Во-первых, сразу на фоне лечения. Во-вторых, мы проводим контроль ликвора, контроль крови раз в полгода и клиническое обследование у невролога, у психиатра — все в совокупности.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
Больной входит в зал бодро, улыбается, держится свободно, без стеснения. Внешне интересный мужчина.
— Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. Как жизнь? — Спасибо, хорошо. — Чего же хорошего, лежите в психиатрической больнице? — Я второй раз уже здесь. — Привыкли? — Привык. — Выписаться хотите? — Да, есть желание. — А зачем, тут же хорошо? — Вы знаете, дома лучше. — А что Вас дома ждет? — В первую очередь — папа и мама. — Вы вместе с родителями живете? — Да. — Вы втроем живете? — Да. — Работаете? — Я устраивался и нашел работу, но попал в больницу. — А какую работу нашли? — Механика в гараже МВД. — Разбираетесь в машинах? — Да. — Но Вы же водитель? — Это профессия — водитель. А когда учился, то специальность получил — автомеханик. — Скажите, пожалуйста, а почему Вы в больницу попали, чем Вы заболели? — Чем я заболел, мне не сказали. Поэтому я до сих пор не знаю, как называется моя болезнь. Что-то с нейро. — Что такое «нейро»? Какой орган болен? — В данном случае — голова. — У Вас болела голова, поэтому Вы здесь оказались? — Она и не болела. Есть нервные клетки в голове, как мне сказали, и они, видимо, сместились. Я точно не знаю. — И что в результате этого получилось? — Первый раз получилось, что я не реагировал ни на кого. Меня спрашивали о чем-то, я не отвечал. — Почему? — Это вопрос, скорее, к Вам. — Да, но что у Вас было за состояние, почему Вы не отвечали? — Я замкнулся. — Почему Вы замкнулись, Вам было страшно отвечать? — Во втором случае предшествовало то, что у меня были галлюцинации: двигались предметы. Если смотришь на картинку, она тоже оживает. — Картинки были цветные или черно-белые? — И цветные, и черно-белые. — А как они оживали? — Допустим, раздевались. — Разговаривали? — Нет. — А что слышалось? — Я ничего не слышал. — Когда Вы поступили в больницу, у Вас было такое выражение лица, как будто Вы кого-то слушаете. Слышалось что-нибудь: голоса, музыка? — Нет, ничего. — Вас удивляло, что картинки двигаются? — Отчасти, да. — Как Вы это объясняли? — Думал, что у меня что-то со зрением. — Почему все-таки трудно было двигаться: не хотелось или просто тело не слушалось? — Онемение было. — Это второй раз. А когда Вы первый раз поступили, онемения не было, но Вы застывали в каких-то позах? — Я не припоминаю. — Страшно было? — Нет. — А Вы сразу поняли, что Вас привезли в больницу? — Понял. — А что это психиатрическая больница, Вы поняли? — Не сразу. — Вам казалось, что Вы в центре внимания находитесь? — Меня смотрели по двое — трое человек врачей сразу. — Окружающие люди не казались Вам подозрительными, странными? — Нет, я понимал, что это врачи. — А как Вы воспринимали больных? — Такие же, как я. — Была разница в Вашем самочувствии при первом поступлении и при втором? — Было хорошее самочувствие. Я был тем, кем был, пока не заболел. — Зачем тогда надо было в больницу поступать, если самочувствие было хорошее? — Это было 15 марта этого года. Папа меня стал спрашивать, я повернул голову и замолчал, не стал с ним говорить. — Долго Вы не говорили? — Я не знаю, сколько времени. Папа вызвал «03». — Вы помните, что у Вас был припадок? — Мне рассказывали. — Вы сказали, что у Вас онемела правая рука. А еще что-нибудь онемело? — Нога немного. — Вам было трудно ходить? — Неудобства испытывал. — А чувствительность тоже ослабла? — Ослабла. — Сейчас восстановилось все? — Да. — Вы сейчас свободно владеете рукой? — Да. — Почерк у Вас изменился? — Да. — У Вас рука дрожит, когда Вы пишете? — Я редко пишу. Если бы я часто писал, то у меня почерк был бы уверенный и стабильный. — А Вы не замечаете, что у Вас руки дрожат? — Нет. — Протяните руки вперед и раздвиньте пальцы. Хорошо, тремора у Вас нет. Возьмите мои руки и пожмите их. Вы правша или левша? — Правша. — Правая рука у вас чуть-чуть слабее, чем левая. Вы знаете, на какой предмет Вас здесь все время обследуют? Какую болезнь у Вас пытаются выявить? — Это мне как раз не говорят. — Какими болезнями Вы раньше болели, может быть, какими-нибудь заразными? — Сифилис был. — Вы не можете припомнить, когда Вы заразились? — В 2002 году, наверное. — Может быть, раньше? — Может быть, в 2001 году. — Почему Вы считаете, что в 2001 году? — У меня достаточно часто были разные встречи. — Почему Вы именно эти годы называете? — Я не знаю, но думаю, что это именно так. — Вы никогда не обращались к венерологам? — Нет. — Никогда не испытывали затруднений в области половых органов? — Нет. — У Вас на коже не было сыпи? — Не было. — А если бы это было пораньше, не в 2001 году, а где-нибудь в 1995 или 1996 году, такое может быть? — Я не знаю. — Нам просто интересно, когда Вы могли заразиться. От этого зависит диагноз и лечение. — Вы знаете, я мог заразиться даже в 1980-х годах. Я же водитель: сели, познакомились… — Скажите, пожалуйста, до какого момента Вы были здоровым человеком? — Как выхожу из больницы, так считаю себя здоровым человеком. — А до первого заболевания? — Я считал себя здоровым. — Вы неожиданно заболели? — Это было как снег на голову. — Вы тогда растеряны были, ничего не соображали? — Нет, я слышал от других больных, как они говорили: «Работаю и чувствую, что не могу работать». У меня такого не было. — Сон расстраивался? — Нет. — Когда Вы говорите, то у Вас немного смазанна речь, это Вам вообще присуще или только сейчас появлюсь? — Это оттого, что я итальянским языком занимался. — Просто ощущение, как будто у Вас что-то во рту? — Ничего нет. Но мне это несколько человек уже говорили. — Вы сами не ощущаете, что у Вас смазанная речь? — Немного чувствую. — Когда это у Вас появилось? — Между больницами. — Головные боли у Вас бывают? — Нет. — Голова никогда не болела? — Нет. — Вы испытываете затруднения при ходьбе, может быть, нога не слушается? — Такого нет. — Когда Вы движетесь, делаете что-то, все нормально? — Да. — Какие вопросы у врачей?
