Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Ведущий. В старой литературе, когда описывали сифилитическое поражение мозга, всегда отмечалось, что в определенном проценте случаев это поражение может имитировать эндогенные психические заболевания. Елена Николаевна Каменева была убеждена, что сифилис мозга может обусловить клиническую картину шизофрении. Она даже ставила такой диагноз: «Сифилис мозга с клинической картиной шизофрении». А классика — это больные прогрессивным параличом, где прогрессивный паралич протекает как эндогенное маниакальное или депрессивное состояние. Даже выделяли форму прогрессивного паралича — циркулярную. Есть некая конституциональная основа, и что бы ни происходило с человеком, она будет проявляться. Старые психиатры в этом были убеждены.

7. Сифилис мозга

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Г., 1963 года рождения. В больницу им. В. А. Гиляровского поступает второй раз. Первое стационирование было 22 августа 2003 г.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился от поздней беременности (матери было 38 лет) единственным ребенком в семье. Роды были затяжные, родился в асфиксии. Закричал не сразу. В дальнейшем развивался нормально. В детстве болел мало: перенес корь, ветрянку без осложнений. В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Имел много друзей. Увлекался спортом, музыкой. Окончил музыкальную школу по классу бас-гитары. Позднее, в 1980-х годах, организовал свою музыкальную группу, с которой выступал на концертах и дискотеках. Организовывал дискотеки. По окончании 8-го класса работал на заводе АЗЛК перегонщиком автомобилей. С 1985-го по 1987 год служил в армии водителем в летных войсках. После демобилизации женился. В то же время закончил курсы иностранных языков. Овладел итальянским языком. Работал какое-то время в клинике Святослава Федорова водителем и одновременно переводчиком, когда в клинику приезжали иностранцы. Был азартным человеком: увлекался казино, игровыми автоматами, даже не приходил домой. Примерно с 1992 г. занялся бизнесом. Работал в компании «Бизнес-табак», которая имела одновременно и продуктовую линию. Однажды при перевозке, возможно, контрабандного шампанского из Италии на таможне груз был задержан, и фирма предъявила ему крупную сумму долга — 148 тыс. долларов, которую он потом отрабатывал на этой же фирме. В этот же период жена ушла от больного вместе с 4-летней дочерью. В течение 8 лет с женой не живет, но развода не оформил. Жена живет с другим мужчиной. С женой и ребенком дружеские отношения. Жена навещает престарелых родителей больного, он встречается с дочерью. В течение последних 3–4 лет проживал с женщиной вне брака. У них родился ребенок, которому сейчас около 3 лет. После развала фирмы нигде не работал. В начале 2003 г. вернулся к родителям, где и проживает до настоящего времени. Примерно с марта 2003 г. у больного появились странности в поведении. Со слов жены, резко похудел, говорил, что занимается правильным питанием, стал уделять повышенное внимание своему здоровью, часто исчезал из дома, ничего не объясняя родителям. Обклеил комнату различными картинками, вырезанными из газет и журналов. Говорил навещавшей его дочери, что если смотреть на эти картинки, то они могут двигаться. 20 августа 2003 г. у больного внезапно резко изменилось состояние: перестал разговаривать, есть, сидел в однообразной позе или внезапно вскакивал и бежал раздетым, босиком на улицу. По просьбе родственников «скорой помощью» доставлен в городскую клиническую больницу № 20, где в приемном отделении был осмотрен психиатром. Был растерян, взгляд бессмысленный, озирался по сторонам, на любой вопрос отвечал: «Что такое?». Периодически пел, насвистывал, нецензурно бранился. Внезапно становился агрессивным, сопротивлялся осмотру. В таком состоянии больной был отправлен в нашу больницу 22 августа 2003 г. В отделении был труднодоступен контакту, на вопросы не отвечал, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, насвистывал, неожиданно вскакивал с постели, нецензурно бранился, отталкивал от себя персонал. Первые 3 дня терапии галоперидолом по 5 мг в/м 3 раза в день, реланиумом 4 мг в/м на ночь, состояние оставалось прежним. Был недоступен, что-то шептал, свистел, застывал в однообразных позах. Был переведен на терапию мажептилом по 10 мг 3 раза в день и аминазином — 50 мг на ночь. На 2-й день терапии состояние улучшилось: стал спокоен, самостоятельно приходил в процедурный кабинет и столовую, но на вопросы по существу не отвечал. В дальнейшем общался с больными, стремился к беседе с врачом. Во время беседы сообщил, что ему снился сон наяву: как будто он вез на своей машине итальянца и был у него переводчиком. Итальянец ехал в город Воскресенск, где у него живет русская жена. Затем больной вернулся в поселок Верею, где он проживал летом с отцом. Дома у него сильно болела нога в области бедра, он вызвал «03» и таким образом попал в нашу больницу. Что с ним было на самом деле, не помнит. Просит врача рассказать, в каком состоянии он поступил. При обследовании в крови больного выявлены четыре креста по реакции Вассермана, но клинической картины сифилиса не было. Был консультирован сифилидологом. Прошел курс пенициллинотерапии по 1 млн. ЕД 4 раза в день в течение 20 дней. При психологическом обследовании больного наряду с нарушением в сфере внимания и мнестическим снижением выступали специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.

На электроэнцефалограмме были выявлены выраженные изменения в виде дизритмии, доминирования медленной активности с акцентом в левой височной области, с признаками выраженной дисфункции стволодиэнцефальных образований. Больной был консультирован профессором В. В. Гориным из Института им. В. П. Сербского. Установлен диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Сифилис расценен как сопутствующее заболевание. Больной в удовлетворительном состоянии с относительной критикой был выписан домой под динамическое наблюдение участкового психиатра и венеролога. После выписки состояние было удовлетворительным. Посещал ПНД, принимал поддерживающую терапию, сам восстановил утерянные документы. Пытался устроиться на работу, но особой инициативы не проявлял. Так как больной уже около 3 лет не работал, в ПНД ему было предложено пройти МСЭК для оформления инвалидности. Перед настоящим поступлением родители стали замечать резкое ухудшение памяти у больного: по нескольку раз в день спрашивал, какое число, месяц, день, что означает 14 часов, сколько это? Тут же забывал. Состояние резко изменилось 14 марта 2004 г., когда больной снова внезапно перестал разговаривать, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, появилась слабость в правой руке. Родители вызвали бригаду «03». Больному был сделан какой-то укол, после чего у него развился судорожный припадок и он был госпитализирован в Городскую больницу № 54 с подозрением на инсульт. Там он провел менее суток. В связи с неадекватным поведением в отделении к больному была вызвана психиатрическая бригада. Был малодоступен, мимика галлюцинаторная, неадекватно улыбался, на вопросы практически не отвечал. Бригадой «скорой помощи» больной был доставлен в нашу больницу. Утром у него вновь наблюдался судорожный припадок с потерей сознания, мочеиспусканием. После припадка был вялым, сонливым.

Соматический статус. Кожные покровы чистые. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Зрачки узкие, равны между собой. Реакция на свет живая. Конвергенция недостаточная. Движение глазных яблок в сторону и вверх ограничено. Сухожильные рефлексы рук — равномерные, коленные — с акцентом справа. Менингеальных знаков нет.

Психическое состояние. Сознание ясное. Контакту малодоступен. Застывает в однообразной позе. Мимика галлюцинаторная, к чему-то прислушивается. Инструкции выполняет после многократных повторений. Неадекватно улыбается, иногда свистит. Галлюцинаторная симптоматика исчезла примерно на 3-й день. Больной некоторое время оставался заторможенным. На первый план выступили мнестические расстройства: не помнит число, месяц, год, имени врача, хотя узнавал его. Не может сказать, когда он поступил в больницу, кто из родственников его навещал, не может назвать имя друга, который к нему неоднократно приезжал. Не может сказать, осматривался ли он врачом. На все вопросы говорит: «Я не помню». Во время беседы неадекватно улыбается, благодушен.