Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Таким образом, по данным психологического исследования, на первый план выступает непродуктивность всех видов психической деятельности, обусловленная грубыми нарушениями внимания (причем колебания уровня концентрации внимания достигают степени колебания тонуса сознания), мнестическим дефектом и интеллектуальной несостоятельностью. Обследование также выявляет апатические нарушения по типу амнестической афазии, явления аграфии и алексии.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
— Садитесь, пожалуйста. Как Вы себя чувствуете? — Нормально. — Что-нибудь болит? — Нет. Куда-нибудь пойду и забываю, куда пошел. — Память стала плохая? — Да. — Помните, какой сейчас год? — Сейчас лето. — А какой год? Две тысячи…? — Надо думать. — А в каком году Вы родились? — В сорок пятом. — Сколько же Вам сейчас лет? — Почти девяносто. — Что же Вы, такой старик? — Надо подумать. — Если я скажу, что Вам 50 лет или 60, подходит? — Да. — А может быть, семьдесят? — Нет, шестьдесят. — Вы знаете, в каком мы сейчас городе? — Не знаю. — В Ленинграде? — Нет, под Ленинградом. — Может быть, в Москве? — Да. — А в каком учреждении мы сейчас находимся? — В училище. Здесь студенты. — А как Вы определили, что это студенты? — Не знаю. — Может быть, это завод? — Не знаю. — Может, это больница? — Да. — В какой больнице Вы сейчас находитесь? — Не знаю. — Кто с Вами с утра до вечера находится, здоровые люди или больные? Что у них болит? — Голова. — А у Вас как с головой? — Тоже так. — А давно это у Вас с головой случилось? — Лет пять. — После чего это произошло? — Я шел и ударился сильно. После этого мне стало все хуже и хуже. — С памятью стало хуже? — Да. — Вы радио слушаете? — Слушаю. — Телевизор смотрите? — Не все. — Вы понимаете то, что по телевизору показывают или нет? — Слабовато. — Как этот предмет называется? (показывает на очечник) — Сигарета. — Нет, это не сигарета, а что это? — Коробка. — Да, для очков. — А это как называется? (показывает на карандаш) — Спички. — Нет. Что этим делают? — Карандаш. — А это что такое? (показывает на пластиковый стаканчик) Что этим делают? — Пить. — Что сюда наливают? — Не знаю. — Воду сюда наливают. Так как это называется? — Не знаю даже. — А Вы можете сами одеться? — Могу. — Ну, расстегните пуговицу (больной расстегивает). — А застегнуть пуговицу можете? — Могу, но только медленно. — Давайте (больной не может застегнуть пуговицу). Скажите, Вы когда-нибудь болели сифилисом? — Было. — А Вы лечились? — Да. — Долго лечились? — Прилично. — Какие лекарства Вам давали? — Пенициллин, еще какие-то лекарства. — Это давно было? — Три года. — В чем выражался сифилис? Были какие-то сыпи? — Ничего даже не заметно было. — А как обнаружилось, что у Вас сифилис? — Видно было. — Что же с речью произошло, говорить стали хуже? — Сейчас лучше стало. — Вы можете правой рукой дотронуться до правого уха? — Могу (делает). — Бывает так, что голова сильно болит? — Нет. — Бывает, что Вы иногда падаете, теряете сознание? — Нет. — Какие же у Вас просьбы, какие желания? — Сейчас никаких. — Вы сегодня ели? — Да. — Что ели? — Много чего кушал. — Вкусно? — Да. — Фрукты были? — Да. — Какие фрукты Вам давали? — Котлеты. — Есть у Вас какие-нибудь планы? — В Литву вернуться. — В какой город? — Каунас. — А кто у Вас в Каунасе, с кем будете жить? — Там сестры есть. Но они не хотят меня туда взять, они сами заняли эту квартиру. — А в Москве у Вас есть какая-нибудь жилплощадь? — Есть, но не полностью. — В коммунальной квартире? — Да. Там сестра моя. — Как сестру зовут? — Берути. — А еще у Вас есть сестры? — Есть еще одна сестра. — Как ее зовут? — Я не знаю. — Но она же родная сестра? — Она злая, и я с ней не связываюсь. — Какие вопросы у врачей?
• Вы по-литовски хорошо говорите? — Да.
Ведущий. — Спасибо. Приятно было с Вами поговорить. До свидания. — До свидания.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. Состояние определяется дезориентировкой во времени и месте. Выражены грубые нарушения памяти и интеллекта. Имеет место апраксия, афазия, агнозия. Присутствуют явления орального автоматизма. Положительная реакция RW (++++), наличие бледных спирохет в цереброспинальной жидкости, повышение белка, цитоз.
Таким образом, можно думать о болезни Альцгеймера с ранним началом у больного с нейросифилисом. Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими болезнями: болезнью Альцгеймера, дементной формой прогрессивного паралича, болезнью Крейтцфельдта — Якоба и болезнью Пика.
Э. В. Гаскина. В анамнезе почти нет никаких объективных сведений. Но все-таки удалось выяснить, что после травмы появилось прогрессирующее снижение памяти. Причем больной первое время относился к этому с критикой, его это беспокоило. Больной стал социально дезадаптироваться, потерял работу. Последнее время он практически беспомощен, но поступил в санаторное отделение. То есть он еще не производил впечатления глубоко дементного. И вот там возникло резкое ухудшение. Насколько я помню, больной получал ноотропы. Сейчас все больше авторов склоняются к тому, что это очень часто является провоцирующим моментом. После этого с ухудшением состояния и уже на массивной антибиотикотерапии больного переводят в геронтологическое отделение. Там он получает большие дозы антибиотиков и у него ухудшается как соматическое, так и психическое состояние. После этого было очень тяжелое состояние и решался вопрос, выживет ли он вообще? Сейчас обращает на себя внимание выраженное снижение памяти, причем преимущественно на текущие события. Он переходит на родной язык, на котором говорил в детстве. На время он практически перестает говорить по-русски. На общеукрепляющей терапии он постепенно становится лучше. Улучшается его разговорная речь на русском языке. Жалко, что ему не дали договорить по поводу его возраста. Когда его спрашивали, какого он года рождения и пытались ему подсказать: 198….? то не дали договорить, сколько ему лет. Он пытался назвать ту же самую дату. То же самое я видела в отделении. Когда я его смотрела, он был не в состоянии пересчитать общее количество пальцев на руках. Он начал с мизинца и застрял на большом пальце, который был уже и 5-м, и 6-м по счету. Потом какая-то критика появилась, и он вспомнил, что их десять. Я попросила его дотронуться одной рукой до противоположного уха и не получила типичного ответа, какой обычно бывает при болезни Альцгеймера. Больные с болезнью Альцгеймера обычно очень вычурны, как шизофреники, могут через голову дотронуться до уха. У больного, кроме того, нарушена речь, нарушено письмо. Нарушалась правильность построения слова, функций предмета и его название. Я думаю, что здесь основным процессом является атрофический, но своеобразный, напоминающий лобное поражение. Типичный больной с болезнью Альцгеймера более суетлив, к вечеру оживляется, начинает собираться в свое прошлое и т. д. У нашего больного этого не прослеживается. Но в отличие от болезни Пика, о которой можно было бы подумать, судя по этой симптоматике, он не находит свою постель, свою палату. У него нет стереотипии, характерной для болезни Пика. Я больных нейросифилисом в своей практике не видела, но, возможно, это тоже внесло своеобразие в клиническую картину. Я все же думаю, что нужно говорить о болезни Альцгеймера у больного со смешанной «органикой».
А. Ю. Магалиф. Состояние больного определяется деменцией. Интересно, что у него, тем не менее, сохраняется сознание болезни, он жалуется на плохую память. Говорилось, что он перемешивает литовские и русские фразы. А теперь он говорит только по-русски. Такое ощущение, что он как бы тренируется в процессе беседы. Появляется фразовая речь. Например, он сказал, что сестра злая, что он с ней не связывается. Подобное чаще всего бывает у сосудистых больных, когда на фоне полного слабоумия вдруг появляется восстановление. Я думаю, что такая атипия обусловлена нейросифилисом. В целом я согласен с тем диагнозом, о котором говорили. Интересен вопрос терапии. Я не знал, что ноотропы дают обострение у таких больных. Меня удивило также, что при таком катастрофическом течении компьютерная томография какая-то вяловатая. Ничего особенного там не находят, только некоторую атрофию и гидроцефалию.
