Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Другим важным симптомом является отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики КТВР затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.
Утолщение стенок бронхов является косвенным симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне.
Весьма важным косвенным симптомом бронхоэктазов является неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия при исследовании на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Действительно, сопоставления с морфологическим данными показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами патоморфологическое исследование удаленных частей легкого позволяет выявить признаки бронхиолита.
Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью - бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с четкими выпуклыми контурами мягкотканной или жидкостной плотности. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными воздухосодержащими бронхоэктазами. Такие заполненные бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.
Информативность КТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность КТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93 - 98%, в то время как специфичность метода достигает 93 - 99%. При КТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые контрастное вещество при бронхографии часто не проникает. Результаты КТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Однако основным достоинством КТ является отсутствие необходимости контрастирования бронхиального дерева. С учетом этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Лучевое исследование больных с предполагаемой ТЭЛА направлено на:
1) выявление тромбов в просвете сосудов; 2) распознавание осложнений, возникающих в органах грудной полости при обтурации артериальных сосудов и 3) установление источника эмболии. Объем лучевого исследования определяется прежде всего клиническими проявлениями патологического процесса. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии, характерном для ТЭ общего ствола и наиболее крупных ветвей легочной артерии, исследование ограничено выполнением обзорной рентгенограммы органов грудной полости в приемном покое или отделении реанимации. Если клиническая вероятность ТЭЛА велика и в лечебном учереждении есть отделение ангиографии, больному может быть выполнена экстренная АПГ с последующим внутриартериальным введением лекарственных препаратов, реканализацией тромба или тромбоэктомией.
В случае более благоприятного течения заболевания лучевое исследование может включать различные методы: перфузионную сцинтиграфию, часто в сочетании с вентиляционной сцинтиграфией, плановую АПГ, обычную КТ или спиральную КТ-ангиографию, МРТ и МР-ангиографию. Выявление источника ТЭЛА осуществляется с помощью флебографии и/или УЗИ вен таза и нижних конечностей, а также сердца (ЭхоКГ). С этой же целью в настоящее время применяют МРТ и спиральную КТ-ангиографию. Наконец, для определения вероятности самого процесса тромбообразования используют разнообразные биохимические тесты, наиболее информативным из которых в настоящее время является определение продуктов распада фибрина или d-димеров в крови с помощью реакции гемагглютинации.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет лишь предположить развитие ТЭЛА, поскольку прямая визуализация тромбов в просвете сосудов не возможна. Изменения на рентгенограммах возникают у большинства больных ТЭЛА, но они не являются специфичными. Рентгенологические признаки ТЭ крупных ветвей легочной артерии можно условно разделить на «прямые» и косвенные [2, 5]. «Прямым» признаком обтурации крупного сосуда является обеднение вплоть до полного исчезновения сосудистого легочного рисунка дистальнее места обструкции. Более демонстративная рентгенологическая картина возникает при одновременном локальном расширении крупной ветви легочной артерии в корне легкого в результате обтурации ее тромбом (рис. 5-44).
path: pictures/0544.png
Рис. 5-44. Обзорная рентгенограмма. ТЭЛА. Обеднение легочного рисунка, расширение корней легких за счет легочных артерий, коническое сужение правой легочной артерии, митральная конфигурация сердечной тени.
Значительно чаще ТЭ крупных ветвей легочной артерии проявляется косвенными рентгенологическими симптомами. К их числу следует отнести: высокое расположение диафргмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы в базальных сегментах легких, выпот в плевральной полости, обычно имеющий геморрагический характер, признаки артериальной легочной гипертензии (рис. 5-45).
path: pictures/0545a.png
path: pictures/0545b.png
path: pictures/0545c.png
Рис. 5-45. ТЭЛА. Обзорная рентгенограмма (а) позволяет выявить большое количество жидкости в правой плевральной полости. При КТ-ангио-графии обнаружены тромбы в ветвях правой (б) и левой (в) легочных артерий.
Радионуклидное исследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Учитывая техническую сложность выполнения вентиляционной сцинтиграфии и отсутствие необходимой аппаратуры в большинстве лечебных учреждений, это исследование выполняется не всегда. Информативность радионуклидного исследования в диагностике ТЭЛА до настоящего времени оценивается противоречиво. Общепризнанно большое значение этого метода как скринингового исследования больных с клиническими симптомами ТЭЛА или высоким риском ее развития (рис. 5-46).
path: pictures/0546.png
Рис. 5-46. ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия с макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99mTc. Множественные хаотично расположенные дефекты перфузии преимущественно в верхней доле правого легкого. При рентгенографии легких (не показана) патологии не определяется.
В соответствии с рекомендациями PIOPED результаты перфузионной сцинтиграфии можно разделить на четыре категории: высокая вероятность ТЭЛА (множественные сегментарные или полисегментарные дефекты перфузии при сохранении нормальной вентиляции как минимум в одном из них, общая величина дефектов перфузии более 75%); промежуточная картина (дефект перфузии 25 - 75%); низкая вероятность ТЭЛА (дефект перфузии менее 25%); нормальная картина (нет дефектов перфузии). В целом, чувствительность перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА не превышает 85%, в то время как специфичность составляет только 10% [21]. Чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии наиболее высока в двух ситуациях: 1) результаты исследования указывают на высокую вероятность ТЭЛА или 2) сцинтиграфическую картину можно расценить как нормальную.
Ангиопульмонография в настоящее время все реже применяется в диагностике ТЭЛА в связи с технологическими и организационными трудностями ее проведения. Все большее значение приобретают менее инвазивные методы, такие как спиральная КТ и МРТ.
Компьютерная томография применяется для прямой визуализации тромбов в просвете крупных сосудов или для выявления осложнений ТЭЛА, а также признаков хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Методика исследования и семиотика изменений в легких при этом существенно различается. В диагностике ТЭ крупных ветвей легочной артерии в настоящее применяют спиральную КТ и МДКТ с одномоментным внутривенным введением болюса контрастного вещества (КТ-ангиография). Контрастное вещество в объеме 100 - 150 мл при концентрации йода 240 - 370 мг/мл вводится через катетер в периферическую вену, обычно вену локтевого сгиба, с помощью механического шприца-инъектора с скоростью 4 - 7 мл/с. После достижения болюса контрастного вещества легочных артерий начинается сканирование крупных легочных артерий и их ветвей.
