Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Аналогичные результаты получены и для других форм диффузных инфильтративных заболеваний в легких, в частности для больных гиперчувствительным пневмонитом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом. Однако для гранулематозных процессов, в отличие от альвеолитов, эти закономерности не столь очевидны. Это связано с тем, что симптом матового стекла может быть обусловлен не только интерстициальным воспалением, приводящим к утолщению межальвеолярных перегородок, но и скоплением множественных мельчайших гранулем. Ряд исследований больных саркоидозом показали, что выраженность очаговых изменений, размеры и распространенность очагов в легочной ткани не являются надежным прогностическим признаком в отношении ответа больных на кортикостероидную терапию.
ВЫБОР МЕТОДА И МЕСТА БИОПСИИ
Одним из наиболее важных показаний к проведению высокоразрешающей КТ является определение места и вида биопсии легкого. Множество заболеваний легких имеют неравномерное распределение с чередованием зон измененной и нормальной паренхимы. Более того, в одном легком и даже в одной доле легкого могут сочетаться активное воспаление и фиброз. Возможность высокоразрешающей КТ предельно точно выявлять, характеризовать и определять распространенность паренхиматозных изменений определяет значение этой методики для планирования вида биопсии (чрезбронхиальная, открытая) и места взятия материала для морфологического исследования.
Хотя чрезбронхиальная биопсия (ЧББ) является относительно простым и доступным методом получения материала, недостатки этой технологии хорошо известны. В классическом исследовании Wall и соавт. показано, что ЧББ была информативна только у 20 (38%) из 56 пациентов с диффузными инфильтративными заболеваниями легких. Аналогичные результаты получены и в более поздних исследованиях.
Наиболее эффективна ЧББ при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Эти заболевания характеризуются преимущественным поражением перибронховаскулярного интерстиция и прилежащей легочной ткани и наиболее доступных для такого вида биопсии. В последние годы информативность ЧББ значительно повысилась при исследовании больных гистиоцитозом, гранулематозом Вегенера, альвеолярным протеинозом, эозинофильным пневмонитом. Однако эти заболевания составляют лишь небольшую часть большого спектра инфильтративных болезней легких. Более важно, что до настоящего времени результаты ЧББ в диагностике легочных фиброзов остаются неудовлетворительными.
Открытая биопсия является эффективным и надежным методом верификации патологических изменений в легких, диагностическая точность которой превышает 90%. Но и при это методе верификации возникает проблема выбора места биопсии, поскольку небольшие участки легочной ткани могут не отражать всего спектра изменений в легочной ткани. Это особенно важно при определении активности воспалительного процесса при таких заболеваниях, как идиопатический легочный фиброз или системные заболевания соединительной ткани. Определенные трудности могут возникать при распространенных фиброзных изменениях в кортикальных отделах легких.
В последние годы в клинической практике стала широко использоваться видеоторакоскопия (ВТС), в том числе для выполнения биопсии легочной ткани. Этот метод является менее травматичным и более дешевым в сравнении с торакотомией. Информативность ВТС и открытой биопсии легкого практически одинакова. Поскольку поле обзора при видеоторакоскопии относительно небольшое, данные КТ могут иметь исключительно важное значение в определении места биопсии и исключения из зон интереса участков субплеврального фиброза.
С учетом объективных трудностей ЧББ, ВТС и открытой биопсии, становится понятной важная роль высокоразрешающей КТ в определении места биопсии и метода верификации. Данные КТ позволяют выявить участки легочной паренхимы без признаков фиброза и, следовательно, наиболее перспективные с точки зрения получения информативного материала. Кроме того, результаты КТ имеют решающее значение в определении способа верификации, выбора между ЧББ, БАЛ и открытой биопсией. Исключительно важными в этом смысле являются признаки перибронхиальных изменений, характерных для саркоидоза и лимфогенного карциноматоза.
Представленные данные свидетельствуют об эффективности использования КТВР для проведения различных видов биопсии. Но может ли КТВР заменить биопсию? Такая возможность оценивается сегодня неоднозначно. Тем не менее можно выделить достаточно очерченную группу патологических процессов и конкретных клинических ситуаций, когда такое решение может быть принято. К ним относятся:
---пациенты с известной причиной интерстициального пневмонита, например системное заболевание соединительной ткани или асбестоз;
---пациенты с классической картиной саркоидоза, которая включает перилимфатические очаги в сочетании с увеличением лимфатических узлов средостения и корней легких;
---пациенты с известным анамнезом пылевой вредности (кремниевая и угольная пыль) при наличии типичных очаговых изменений в задних сегментах верхних долей легких;
---пациенты с известной злокачественной опухолью в анамнезе и признаками лимфогенного карциноматоза;
---пациенты страдающие подострым гиперчувствительным пневмонитом (экзогенным аллергическим альвеолитом) при известной причине заболевания и типичными центрилобулярными очагами в легких;
---пациенты с сотовым легким любой этиологии.
Данные КТВР могут иметь такое же определяющее значение и у отдельных пациентов, страдающих гистиоцитозом и лимфангиомиоматозом при типичной клинической картине и характерных кистовидных изменениях в легких. Более спорным и индивидуальным является такой подход к больным идиопатическим легочным фиброзом при наличии характерных изменений по типу матового стекла в кортикальных отделах нижних долей легких.
Не менее сложной является проблема выполнения биопсии больным с клиническими симптомами патологии органов дыхания и нормальной картиной при КТВР. Ряд исследований последних лет показал, что у больных с морфологически верифицированными диффузными инфильтративными заболеваниями легких данные КТВР были расценены как нормальные в 12 - 18% наблюдений. Эти результаты показывают, что отсутствие изменений при высокоразрешающей КТ не позволяет исключить диффузное инфильтративное заболевание легких, если имеются веские клинические симптомы такого заболевания.
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Введение в клиническую практику спиральной технологии сканирования и МДКТ существенно изменило подход к изучению дыхательных путей. В настоящее время не существует единого протокола при патологических изменениях бронхов. Конкретный протокол определяется типом сканирующего устройства и характером предполагаемой патологии. Условно можно выделить три клинические ситуации, при которых особое внимание должно быть уделено изучению бронхиального дерева:
---предполагаемое заболевание бронхов у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Эти состояния включают кровохарканье неясной этиологии, а также скрининг рака легкого у больных с метастазами в головной мозг или надпочечники;
---ателектаз, выявляемый при рентгенографии органов грудной полости. К этой же группе относятся пациенты с затяжной пневмонией, причиной которой может быть бронхостеноз различной этиологии, и пациенты с патологическим образованием в корне легкого;
---воспалительные заболевания бронхов, к которым относятся бронхоэктазы и бронхиолиты.
В каждой из этих клинических ситуаций необходимо применять отдельный протокол сканирования. Общее правило исследования крупных бронхов в области корня легкого заключается в выборе толщины слоя (величины коллимации), равной диаметру изучаемых бронхов. На практике это означает, что исследование долевых и сегментарных бронхов необходимо проводить при толщине слоя менее 3 мм. Последовательная технология сканирования позволяет выполнять лишь прилегающие томографические срезы, толщина которых обычно составляет 5 мм. Спиральное сканирование и, особенно МДКТ, создает условия для уменьшения толщины слоя до 3 мм. Вне зависимости от величины коллимации, использование спирального сканирования определяет необходимость частичного наложения томографических срезов. Интервал реконструкции обычно составляет 2/3 от величины коллимации.
