Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Условно бронхиальное дерево можно представить как набор взаимосвязанных трубок различного диаметра, расположенных под различными углами к плоскости сканирования. Оценка бронхов только по аксиальным томограммам может быть затруднена, особенно если используются относительно толстые срезы. Искажение изображения за счет частичного объемного эффекта создает реальные условия пропуска патологии даже достаточно крупных бронхов. В связи с этим особое значение в диагностике патологии крупных бронхов приобретают различные технологии преобразований при спиральной КТ. Наиболее эффективными и информативными из них являются простейшие многоплоскостные реформации, как прямолинейные, так и криволинейные. Дополнительно можно использовать изображение оттененных поверхностей (SSD) и проекции минимальной интенсивности (minIP). Программы для виртуальной бронхоскопии исключительно эффективны для оценки стенозов крупных бронхов, в частности после трансплантации легких или сердца и легких.

Наличие патологического образования в непосредственной близости от крупного бронха, как правило, требует выполнения спиральной КТ-ангиографии. Несмотря на то что большинство таких образований является бронхогенным раком, существует немало других причин сдавления крупных бронхов. Среди них следует выделить увеличение лимфатических узлов различной этиологии и аневризматические расширения прилежащих сосудов. Дифференциальная их диагностика достаточно сложна и основана на точном понимании сложных взаимоотношений собственно бронхиальных ветвей, артерий, вен и лимфатических узлов.

АТЕЛЕКТАЗ

Закупорка крупного бронха сопровождается возникновением целого ряда признаков, отражающих как природу и распространенность патологического заболевания, так и компенсаторные изменения в прилежащей легочной ткани, средостении, диафрагме и грудной стенке.

Общими признаками любого обтурационного ателектаза являются:

---уплотнение легочной ткани в пределах анатомической части легкого;

---четкие, как правило, вогнутые контуры уплотненного участка;

---уменьшение объема безвоздушной части легкого с типичным смещением ее в сторону средостения;

---сужение вплоть до полной обтурации соответствующего бронха;

---увеличение объема (компенсаторное вздутие) прилежащих долей и сегментов, смещение органов грудной полости в сторону уплотнения.

Все перечисленные признаки могут быть выражены в различной степени, что создает определенное разнообразие в типичной картине ателектазов. Однако самым важным КТ-признаком обтурационного ателектаза является отсутствие просвета крупного бронха (рис. 5-41). С другой стороны, обтурация крупного бронха не обязательно приводит к одновременному спадению легочной ткани. В некоторых случаях легочная ткань дистальнее сужения остается совершенно нормальной даже при полном отсутствии просвета долевого бронха.

path: pictures/0541a.png

path: pictures/0541b.png

path: pictures/0541c.png

path: pictures/0541d.png

Рис. 5-41. Ателектаз нижней доли правого легкого. Типичные признаки ателектаза при рентгенографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях. На аксиальных срезах (КТ-ангиография) определяется патологическое образование, суживающее просвет промежуточного бронха (в), и ателектаз нижней доли с видимыми в нем сосудами и заполненными секретом бронхами (г).

Определению причины бронхостеноза способствует изучение контуров спавшейся доли. В зоне расположения патологического образования рядом с корнем легкого контуры ателектаза нередко становятся выпуклыми, в то время как в остальной части они вогнуты в сторону уплотнения. Однако отличить опухоль от безвоздушной легочной ткани на нативных томограммах обычно не представляется возможным, так как денситометрические их показатели практически одинаковы.

Внутривенное введение контрастного вещества может помочь в определении границ опухоли и разграничении опухолевых масс и безвоздушной легочной ткани. Обычно опухоль накапливает контрастное вещество в меньшей степени, чем ателектаз. Это различие удается обнаружить при быстром введении контраста в условиях КТ-ангиографии. Тем не менее у части больных ателектазированная ткань не накапливает контрастное вещество из-за распространенного вторичного воспалительного процесса или сужения легочных артерий. Кроме того, некоторые опухоли, например карциноиды, отличаются значительным повышением плотности на фоне введения контрастного вещества, что также затрудняет разграничение патологического образования и ателектаза.

Фиброателектазы возникают в результате перенесенных ранее воспалительных процессов, которые закончились развитием грубых обширных фиброзных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев причиной фиброателектаза является неразрешившаяся плевропневмония (рис. 5-42). Другими распространенными причинами является туберкулезное воспаление или инфекционная деструкция легких.

path: pictures/0542a.png

path: pictures/0542b.png

Рис. 5-42. КТ. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Просвет нижнедолевого бронха и В6 свободен. В частично безвоздушной нижней доле расширенные деформированные просветы мелких бронхов.

Фиброателектаз имеет характерные КТ признаки, позволяющие уверенно отличать его от обтурационного ателектаза. Прежде всего, просветы долевого и сегментарных бронхов остаются свободными. Часто они смещаются в сторону средостения в значительно большей степени, чем при обтурационных ателектазах. Длительный воспалительный процесс с последующим склерозированием легочной ткани приводит к расширению и деформации бронхов, формированию бронхоэктазов, которые отчетливо видны на аксиальных срезах. В прилежащей легочной ткани нередко можно выявить участки эмфиземы. Структура уплотненного участка в большинстве случаев неоднородна, с наличием в нем участков вздутия.

БРОНХОЭКТАЗЫ

Изучение патологических процессов мелких бронхов, в частности бронхоэктазов и бронхиолитов, основано на применении высокоразрешающей КТ. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о высокой эффективности тонкослойной спиральной КТ с последующими преобразованиями изображений в программе minIP.

Бронхоэктазы представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов. В настоящее время основным методом диагностики бронхоэктазов является КТ. Основным преимуществом метода является возможность выявления расширенных бронхов без искусственного их контрастирования, причем одновременно в обоих легких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние легочной ткани вокруг измененных бронхов.

Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данным бронхографии и КТ, однако не влияет существенно на выбор лечебной тактики. Существенно большее значение имеет распространенность и локализация изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов. Методикой выбора в диагностике бронхоэктазов является КТВР.

Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии и видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких (рис. 5-43). Непрямые или косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле, т.е. расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.

path: pictures/0543a.png

path: pictures/0543b.png

Рис. 5-43. КТВР. Цилиндрические (а) и мешотчатые (б) бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого.

На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при развитии которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость. В последнем случае в просветах бронхов появляются уровни жидкости. Основным критерием расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра в сравнении с рядом расположенной ветвью легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.