Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Абсолютными противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острый инсульт, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, угрожающая жизни больного аритмия, тяжелая устойчивая гипоксемия, отсутствие контакта врача с пациентом (из-за психического заболевания больного), недостаточное мастерство персонала, отсутствие необходимого оборудования и инструментария.
type: dkli00102
МЕТОДИКА БРОНХОСКОПИИ
Подготовка больного к бронхоскопии начинается с проведения клинического обследования, включающего рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейную или компьютерную томографию, анализов крови и мочи, определения группы крови и резус-фактора. Необходимо исследование крови на ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, выполнение ЭКГ и спирографии.
За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для уменьшения влияния блуждающего нерва. Если у пациента бронхиальная астма, то непосредственно перед началом бронхоскопии внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора.
Бронхоскопию выполняют в специально оборудованном кабинете, который должен располагаться в стационаре или медицинском центре, где имеется реанимационное отделение или палата интенсивной терапии и операционная. Бронхоскопию выполняют в положении больного сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении больного сидя. В положении сидя также удобно выполнять лечебные бронхоскопии, так как в этом случае пациенту легче откашливать санирующий раствор. Прибор можно вводить трансназально, трансорально или через трахеостому. Для анестезии используют 2% раствор лидокаина в количестве 10 мл (всего 300 мг или 4,5 мг на кг массы тела).
type: dkli00103
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БРОНХОСКОПИЯ
Бронхоскопия играет ведущую роль в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева [7]. Эндоскопическая классификация рака легкого основана на характере роста опухоли. По характеру роста центральный рак делится на эндобронхиальный и перибронхиальный, в свою очередь эндобронхиальный делится на экзофитный (узловая форма) и эндофитный (плоские инфильтраты и язвы).
Во время бронхоскопического исследования диагноз рака легкого ставится на основании прямых и косвенных эндоскопических признаков. К прямым признакам относят экзофитные или эндофитные опухоли. Экзофитная опухоль имеет полушаровидную или полуовальную форму, бугристую поверхность, серовато-красный цвет, широкое основание. Она частично или полностью обтурирует просвет главного, долевого или сегментарного бронха (рис. 5-48). При обнаружении во время бронхоскопии опухоли бронха, из нее берут щипцевую биопсию с полученных биопсийных фрагментов размеры 0,1 - 0,2 см. Делают мазки-отпечатки для цитологического исследования, а затем кусочек ткани погружают во флакон с 10% раствором нейтрального (забуференного) формалина для последующего гистологического исследования. Рекомендуется брать не менее 6 - 8 кусочков опухоли, что позволяет диагностировать и верифицировать опухоль в 95% наблюдений.
path: pictures/0548.png
Рис. 5-48. Экзофитная опухоль.
Инфильтративно растущая опухоль на ранней стадии своего развития представляет ограниченный инфильтрат неправильной формы, с четкими контурами, незначительно возвышающийся над окружающей поверхностью слизистой оболочки бронха. Окраска инфильтрата может не отличаться от окружающей слизистой оболочки, может быть более темной или более светлой (в зависимости от глубины расположения сосудов). В дальнейшем инфильтрат распространяется по стенке бронха проксимально, поражая все стенки бронха циркулярно, при этом рисунок хрящевых колец не прослеживается, бронх превращается в узкую, ригидную трубку. Сложно провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. Диагностические затруднения при бронхоскопии могут быть разрешены при гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при щипцевой и браш-биопсии (рис. 5-49).
path: pictures/0549.png
Рис. 5-49. Инфильтративный рак.
Язвенная форма рака представляет собой язву неправильной формы, с нечеткими контурами и неровным дном, покрытым фибринозным налетом (рис. 5-50). Эта форма рака редко встречается самостоятельно, чаще при инфильтративной опухоли. Биопсия берется с помощью щипцов из краев изъязвления.
path: pictures/0550.png
Рис. 5-50. Язвенная форма рака.
Наиболее труден для распознавания перибронхиально растущий рак, диагностика которого основана на косвенных эндоскопических признаках: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли (обычно по задней стенке трахеи и крупных бронхов), деформация, сужение и неподвижность устьев бронхов, изменения сосудистого рисунка (появление уродливых, неравномерно расширенных, коротких, извитых, обрывистых сосудов) в сочетании с грубой складчатостью слизистой оболочки (рис. 5-51). Для верификации диагноза у всех пациентов выполняют щипцевую и браш-биопсию.
path: pictures/0551.png
Рис. 5-51. Перибронхиальный рак верхней доли правого легкого.
Кроме определения локализации опухоли и гистологической верификации диагноза, во время бронхоскопии уточняют распространение процесса в проксимальные отделы трахеобронхиального дерева, о чем свидетельствуют следующие признаки: неровность слизистой оболочки, наличие бляшек или бугорков серовато-белого цвета, небольших язвочек неправильной формы, извитые, уродливые, резко обрывающиеся сосуды.
Осиплость голоса у больного в сочетании с ограничением в подвижности или полной неподвижностью той половины гортани, где локализуется опухоль в легком, свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва. Расширение карины или ее седловидная форма, сочетающиеся с неподвижностью, свидетельствуют о метастазах в бифуркационных лимфатических узлах, что является показанием к транстрахеальной пункционной биопсии.
Опухоли не более 2 см в диаметре в пределах слизистой оболочки бронха и трахеи, без метастазов имеют хороший прогноз. Наиболее перспективным направлением для повышения частоты выявления предраковых изменений и рака слизистой оболочки бронха размером до 2 см в диаметре является метод эндоскопической флюоресцентной диагностики, чувствительность которого, по данным большинства авторов, существенно превышает возможности других методов [8].
Метод флюоресцентной диагностики злокачественных опухолей основан на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлюоресценции здоровой и опухолевой ткани, избирательности накопления фотосенсибилизатора в ткани злокачественного новообразования и возможности его обнаружения по характерной флюоресценции из освещаемой лазерным излучением области.
Такую бронхоскопию следует использовать при обследовании групп повышенного онкологического риска [9], к которой относят курильщиков, лиц, работающих с асбестом и радоном, больных хроническим бронхитом, особенно при наличии атипичных клеток в мокроте, пневмонией, туберкулезом, онкологических больных с раком гортани, пищевода, легкого, онкологических больных III клинической группы, перенесших радикальное лечение рака гортани, пищевода или легкого.
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики инфильтратов и ателектазов легких является чрезвычайно сложной [10]. Одной из важных задач, стоящих перед диагностической бронхоскопией, является исключение ретенционной пневмонии, развивающейся при центральном раке легкого или при инородных телах обтурирующих бронх. Исходя из собственного опыта, считаем, что показанием к эндоскопическому исследованию является отсутствие положительной динамики при лечении больного пневмонией в течение 7 дней.
Для того чтобы во время бронхоскопии правильно оценить распространенность воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и степень выраженности изменений слизистой оболочки при эндоскопии, используют классификацию, предложенную J. Lemoine в 1965 г. [11] с выделением: диффузного бронхита -
