Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
В раннем детстве больная развивалась без особенностей, детские дошкольные учреждения не посещала. С детства чувствовала себя одинокой, никому не нужной, так как «в семье не было атмосферы добра и любви». Боялась отца, была привязана к бабушке. В школу пошла вовремя. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы. Всегда была очень обидчивой, ранимой, эмоциональной — «слезы были близко». Стеснялась плохой одежды (материально семья жила тяжело). В то же время была общительной, веселой, имела много друзей. Говорит, что смерть отца не переживала, наоборот, испытала чувство облегчения. Отношения с сестрой в детстве были довольно прохладные — «мешала разница в возрасте». Впоследствии относилась к сестре хорошо, переживала ее смерть и воспитывала племянницу.
Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, с раздражительностью и плаксивостью в первые дни.
Больная очень любила детей. В старшем возрасте ездила работать вожатой в пионерские лагеря. Директор школы рекомендовал поступать в педагогический институт, говорил, что у нее педагогический талант. Однако в связи с материальными трудностями в семье больная по окончании школы начала работать чертежницей. Одновременно училась на вечернем отделении машиностроительного института. В 20 лет вышла замуж по любви, в 21 год родила дочь. Беременность и роды протекали без особенностей. В уходе за ребенком помогала бабушка. Временами больная бывала вспыльчивой, обижалась на мужа за то, что он не помогает. Когда ребенку было 1,5 года, узнала, что муж ей изменяет, и сама ушла от него с ребенком. Развод, как говорит, не переживала — «как отрезала».
После окончания института работала в НИИ. Вышла замуж за сослуживца, который был на 10 лет старше ее. Первые годы жили в гражданском браке, за год до рождения второй дочери оформили брак юридически. Говорит, что «особой любви не было». Муж периодически выпивал. Сексуального удовлетворения она никогда не испытывала ни с первым, ни со вторым мужем. Второй муж покорил ее своей добротой и хорошим отношением к ее ребенку от первого брака. Вторая беременность и роды протекали без осложнений. Родила в 31 год. Девочка росла болезненной, как говорит больная, «диатезной», и больная была вынуждена перейти на работу со скользящим графиком в Мострансагентство. Работала с большим интересом. Пользовалась уважением в коллективе, в компаниях всегда стремилась занять лидирующее положение. В дальнейшем перешла работать в коммерческую транспортную компанию. Работа нравилась. Стала хорошо зарабатывать и обеспечивала практически всю семью. Сначала работала инженером, потом заместителем начальника по кадрам.
Коллектив был дружный: часто после работы вместе собирались, отмечали различные события. Постепенно больная пристрастилась к алкоголю, заметила, что стала терять чувство контроля над выпитым. По утрам плохо себя чувствовала, болела голова, тошнило. Отлеживалась дома 2–3 дня, опохмелялась водкой. — Когда это началось? — Точных дат она не дает, но примерно 8–10 лет назад. Утверждает, что состояния запоев были очень редко — всего 5–6 раз в жизни. По сведениям, полученным от дочери, запои бывали 5–6 раз в год.
Жилищные условия больной были очень тяжелыми. Проживала в трехкомнатной квартире, где кроме нее было еще 6 человек: мать, старшая дочь с ребенком, младшая дочь, племянница и муж. Последние годы супружеских отношений с мужем фактически не было, жили в разных комнатах. Очень уставала, говорит, что «не было ни физических, ни моральных сил», «выдохлась». Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, больная переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры, оставив семью. — Она оставила двух детей? — Дети были взрослые, уже были внуки, за которыми больная охотно ухаживала. Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее «жизненным стержнем».
С 1995–1996 гг. у больной началась менопауза. Переносила тяжело, были головные боли и боли в сердце, до сих пор испытывает приливы.
В августе 1996 г. в связи с расформированием предприятия была уволена с работы. Говорит, что это было шумное дело, о котором много писали в прессе. В офис пришли вооруженные омоновцы и выбросили всех людей на улицу. Для многих это был шок. Из 120 работавших сотрудников 6–8 человек, в том числе наша больная, составили инициативную группу и до сих пор ходят по судам, так как продолжается разбирательство. Больная пережила потерю работы очень тяжело: была подавленной, плаксивой, появились подъемы АД (до 150/90 мм рт. ст.), головные боли, боли в сердце, нарушился сон. Алкоголизировалась, а при бессоннице прибегала к приему транквилизаторов. Со слов дочери, в опьянении становилась злобной и раздражительной, кричала на близких.
В ноябре 1996 г. в состоянии запоя впервые была госпитализирована дочерьми в наркологическую больницу № 17 на платное анонимное лечение. После выписки употребляла алкоголь эпизодически, в компаниях, дома. Запои были редкими: 2–3 раза в год по 3–4 дня. Дочь отмечает, что сдерживающим фактором в отношении алкоголизации всегда были внучки, о которых больная очень заботится и помогает воспитывать. В августе 1998 г. во время очередного запоя пришла домой к младшей дочери договориться, когда она заберет внучку. До сих пор винит себя в этом, так как пришла в состоянии выраженного алкогольного опьянения, была неопрятна, падала. В таком состоянии ее увидел зять, который не знал, что она алкоголизируется, и очень ее уважал. Это был тяжелый удар для больной. Говорит, что с тех пор состояние резко ухудшилось: углубилась подавленность, нарушился сон, плакала, испытывала тоску, исчез аппетит, похудела на 5 кг, не следила за порядком в квартире и своим внешним видом. Высказывала идеи самообвинения и своей ненужности. Говорила, что зять запретит ей видеться с внучкой. Казалось, что дочери стали к ней хуже относиться, хотя на самом деле этого не было.
В сопровождении дочерей обратилась за помощью в диспансер, согласилась на предложенную участковым психиатром госпитализацию и была стационирована в нашу больницу с диагнозом: «тоскливая депрессия на фоне эпизодического употребления спиртного, с суицидальными мыслями». — Анамнез с чьих слов? — В основном со слов больной. Объективные сведения получены от дочерей. Больная живет одна, но когда она начинает алкоголизироваться, дочери забирают ее к себе. — Вы говорили, что у нее были похмельные состояния? В чем они заключались? — Жалобы на тошноту, головные боли, чувство дискомфорта. Опохмелялась водкой.
Соматическое состояние при поступлении: больная удовлетворительного питания, среднего роста, правильного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, зев спокойный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/70 мм рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги.
Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: возрастная норма.
Рентгенография черепа: без патологических изменений.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, электрическая ось сердца полувертикальна, изменение миокарда.
Офтальмолог: диск зрительных нервов бледно-розовый, у границы четкий. Ангиосклероз сетчатки.
Гинеколог: опущение стенок влагалища.
Невролог. Зрачки равновеликие, реакция на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранена. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена, язык по средней линии. Глотание свободное. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива. Заключение: атеросклероз церебральных сосудов.
Психическое состояние. При поступлении больная правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выглядит моложаво, опрятно, держится несколько демонстративно, театрально: всхлипывает, заламывает руки, поднимает их вверх, запрокидывает голову назад. Настроение снижено, плачет, жалуется на стойкую бессонницу, головные боли, чувство горечи во рту, периодические боли в области сердца, тяжесть за грудиной и во всем теле. Говорит, что испытывает ощущение, «будто ее переехал трамвай». Отмечает, что у нее болит душа. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно и противоречиво, путает даты основных событий (разъезд с мужем, увольнение с работы и т. п.) Не отрицая алкоголизацию, значительно преуменьшает ее степень. Говорит, что ее доза 100 грамм водки, что не соответствует объективным сведениям. Тягу к спиртному отрицает. Высказывает идеи своей ненужности, идеи самообвинения. Говорит, что ей стыдно перед детьми и особенно перед зятем за свое поведение, стыдно принимать от них материальную помощь, так как всегда была независимой. Говорит, что утрачен смысл жизни. Рассказывает, что дома не могла ничем заниматься, ко всему был утрачен интерес, не хотелось читать, смотреть телевизор, все раздражало. При засыпании испытывала наплыв мыслей, проходили чередой события, происшедшие за день, и все они были в мрачном свете. Отмечает суточные колебания настроения с ухудшением состояния к вечеру. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не обнаруживает. Ищет помощи.
