Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
В отделении первые дни плаксива, подавлена, жалуется на бессонницу, фиксирована на своих переживаниях, сложившейся ситуации. Залеживается в постели, жалуется на неприятные ощущения в области сердца, ипохондрична, опасается, что у нее стенокардия. Уже на 4–5-е сутки с момента лечения состояние улучшилось: окрепла соматически, тревога и тяжесть в груди значительно уменьшились, стала активнее. Следит за своей внешностью, общается с больными, опекает ослабленных, доброжелательна с персоналом. Тепло встречает дочерей на свиданиях. Много читает, в основном публицистику и поэзию — Цветаеву, Бродского. Во время бесед с врачом приветлива и доброжелательна, благодарит за помощь, охотно беседует на любые темы, дает о себе дополнительные сведения. Однако при возобновлении расспросов об алкоголизации начинает плакать. Встает со стула, смотрится в зеркало, вытирает слезы, просит на сегодня закончить беседу: «Обещаю завтра уже без слез». Не истощается, говорит высокопарно. Так, рассказывая об увольнении, сообщила: «Меня захлестнула волна ненависти к этому подлому времени». Пытается представить себя в лучшем виде. Говорит, что любит больше отдавать, чем брать, всегда всем помогает. Тепло отзывается о детях и внуках, привязана к ним. Однако пребыванием в отделении не тяготится, о выписке не спрашивает, тягу к спиртному отрицает.
Лечение. С первых дней получала внутривенно капельно дезинтоксикационную терапию и внутримышечно общеукрепляющую; амитриптилин 80 мг/сут., тиопридал 30 мг/сут. и ривотрил на ночь 1 мг.
Психолог Т. В. Друсинова. Во время беседы пациентка вела себя демонстративно, многозначительно, активно пыталась произвести хорошее впечатление. Описания близких людей отличались эгоцентричностью и субъективностью, четко проявлялась тенденция транслировать образ других людей как плохих. Предъявляемые жалобы были связаны с депрессией, которую больная объясняет потерей работы. Рассказывая об этом, больная часто плакала, была раздражительна, лабильна.
По объективным данным, память снижена, динамика запоминания 10 слов: 6–7–8–9, отсроченное воспроизведение — 6. Опосредование ухудшило запоминание: назвала лишь 2 слова из 13, что было связано с привнесением в воспроизведение субъективно-эгоцентрических значений и образов. Ассоциации в пиктограмме — бедные, стереотипные, с выраженным истероидным компонентом и показателями эмоциональной лабильности. Например, на слово «развитие» пациентка нарисовала волнообразную кривую и впоследствии воспроизвела «изменение настроения». Депрессивные тенденции проявились в рисовании слез на слова «разлука» и «болезнь». Образы людей в пиктограмме вообще отсутствовали.
Объем внимания при выполнении интеллектуальных тестов был резко сужен. Функция планирования и контроля значительно нарушена. Мышление конкретное, с ярко выступающей тенденцией к фабулированию, импульсивностью и некритичностью суждений. Пациентка оказалась частично способна к самокоррекции, однако категориально понятийный способ обобщения использовался только в простых случаях. Так, например, в классификации она сформировала лишь основные группы, объединяя их по конкретно-ситуационному признаку. Например, термометр оказался в одной группе с рыбами: «измерить температуру в аквариуме». Выявлялась также алкогольная заинтересованность. В понимании смысла пословиц проявилась конкретная поверхностность, эгоцентричность с налетом резонерства. Например, пословицу «Не в свои сани не садись» она объясняет так: «Чтобы была по Сеньке шапка», и далее говорит: «Необходимо разбираться, что тебе по силе, и не взваливать на себя невыносимое».
Графика и рисунки больной указывают на наличие выраженных органических изменений, в том числе по сосудистому типу. Проявлялся высокий уровень аффективной напряженности и тревожности, эмоциональная лабильность в сочетании с чертами ригидности, агрессивность, нарушения в сфере контактов и тенденция к соматизации тревоги. Обращали на себя внимание регрессивные тенденции, выраженная паранойяльная установка и заинтересованность сферы влечений. На более глубоком уровне можно было проследить депрессивные тенденции.
По результатам проективных тестов можно говорить об инфантильности, истероидных тенденциях, тенденциях к отреагированию вовне и актуальности проблем полоролевой идентификации. Звучала как трудность принятия своей женской роли, так и критическая значимость активно доминантной позиции и возможности контроля. Сильно проявлялись конкурентные мотивы. Актуальным оказалось переживание потери возможности сохранения привычного «фасада», что успешно удавалось пациентке ранее. На более глубоком уровне выявлялось чувство одиночества, переживание отсутствия глубоких контактов, глубинное неприятие образа себя и своих потребностей. Обнаруживаются также выраженные изменения по алкогольному типу.
Таким образом, экспериментально-психологическое исследование выявило существенное снижение интеллектуально-мнестической деятельности по органическому, в том числе сосудистому, типу у пациентки с изменениями, характерными для алкоголизирующихся больных. Мышление отличается преобладанием субъективно-аффективной установки, некритичной импульсивностью, тенденцией к фабулированию, снижением уровня обобщений и налетом резонерства. Эмоционально личностная сфера характеризуется выраженностью истероидного радикала, значительными регрессивными тенденциями, актуализацией глубоких депрессивных тенденций, высокой аффективной напряженностью и паранойяльной настороженностью. — На какой день пребывания в больнице ее обследовали? — На 10-й день.
БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ
— Добрый день. Проходите, садитесь. — Спасибо. — Помогло Вам лечение в больнице? — Светлана Владимировна? Да, помогла. Уже на 50 %, может, чуть больше. Но это смотря о чем Вы говорите, какое заболевание имеете в виду. — Я имею в виду состояние, в котором Вы поступили в больницу. — Да, уже лучше, больше половины уже пройдено. — Что Вы относите к этой половине? — К лучшей? — Да. — Когда я поступила, у меня были постоянные слезы, которые начались еще за два месяца до поступления. Любое слово, любое обращение вызывало у меня какое-то внутреннее содрогание и рыдания. Сейчас я говорю, что пока только 55 % потому, что ночами до сих пор плохо сплю. — А что значит «плохо сплю»? — Что значит «плохо»? Если раньше совсем не спала, то сейчас раза 3–4 просыпаюсь. — Засыпаете быстро? — Не знаю, по-разному. — Сны бывают? — Бывают. Сегодня вот плохой. Внучку видела, потеряла и не нашла (на глазах появляются слезы). — А какие-нибудь другие сны помните? — Сегодня нет. — Не сегодня, а в последнее время. — Да, помню. Дом снится, дети. Все остальное смазано. — А что еще входит в эти 55 %? — Общее самочувствие. Слабость меньше. Пришла я сюда в таком ощущении, как будто меня переехал трамвай. Кисельное состояние, постоянно хотелось лежать. Сейчас я уже более-менее чувствую себя человеком. Вот и пятьдесят пять. — А как проводите свободное время? — У меня главное — чтение. — Что читаете? — Мы уже со Светланой Владимировной разговаривали. И Цветаеву, и Бродского, и Маринину. Все идет. — Что Вам из стихов Цветаевой понравилось? — Из Цветаевой сейчас? Насколько я ее сегодня читала… Мне показалось, что веет пессимизмом, и я отставила ее. А Бродский совершенно другой, но тоже не понравился на сегодняшний день. — А раньше? — Раньше? Сейчас, наверное, ничего не вспомню. Все-таки я волнуюсь, чтобы стихи читать. — Нет, не читать стихи, а сказать, какие стихи понравились, например, у Цветаевой? — Я не могу сказать, но ее страдания и загробные стихи, доходящие почти до мистицизма, меня поразили. И еще о том, что все равно мы там встретимся. — Это Вы подразумеваете… — Да, да, я разумею это. — Значит, в Бога не верите. — Ну почему же, верю. А Вы газету «Московский комсомолец» читате? Последний номер? — Нет, а что там? — А-а-а… Вот там как раз… А может, и не в «Комсомольце», может, неправду говорю, может, в «Литературке»… Все, вспомнила, «Огонек» последний. Там о том, что все-таки есть потусторонний… — И что там пишут? — Автора забыла. Но он пишет, что есть загробная жизнь. — И что там? — А я Вам дам почитать. — Да Вы скажите в двух словах. Интересно, что там делается. — Они пишут: что здесь, то и там. — Так ведь и не захочешь в загробный мир идти! — Да нет, я не знаю, что не захочешь. Я единственное, что знаю — лет-то ведь мне уже много — были у нас тяжелые времена, но подлее времени, чем сейчас, не было… Согласны?.. Я что-то не так сказала? — Почему же не так? Вы даже, по-моему, перефразировали одного поэта. — Вот так! Я должна молчать или я должна что-нибудь говорить? — Вы можете говорить столько, сколько хотите. Вы с кем-нибудь познакомились в отделении? — Да, конечно, практически со всеми познакомилась. — Кто Вам из окружающих ближе по характеру, по интересам? — У нас сложное, очень интересное отделение, у Светланы Владимировны. Там много всякого интересного. Но мне ближе по натуре люди общительные и уже вышедшие из депрессии. — Что Вы подразумеваете под словом «депрессия»? — О-о-о… Вот видите, Вы меня сейчас раскладываете на простые множители. А вдруг я не так что-то скажу… Да всякое. Я-то считаю, что когда выходишь — может, мне просто удобно называть это депрессией — когда выходишь, то чувствуешь себя человеком. Хочется разговаривать. Не просто так сидеть, а можно и поговорить. Вот так я думаю. Ну, остаточные явления, естественно, бывают от неприятного общения. — А что значит «остаточные явления»? — Иногда слабость, хочется полежать. Думаешь: «Лежать или не лежать? — Полежу». — Сейчас? — Да, сейчас. — Вас навещают? — Да, через день. — Кто? — Дети. — У Вас их… — Два, двое. — Какого пола? — Женского (выделяет окончание слова). У нас вообще женский коллектив. В роду как-то получилось. Батальон. — А где живут Ваши дети? Далеко отсюда? — Нет, одна на Преображенке, а вторая в Коломенском. — Коломенское — это далеко. — Но она все равно приезжает. Чем Бог меня не обидел, так это моими детьми. Так-то всякое было. — А обидел ли он Вас чем-нибудь? — Нельзя, говорят, гневить Бога. Помолчу, не буду. — Вы не любите гневить Бога? — Нет. — В жизни не приходилось? — Тогда бы так не наказывал, если б не приходилось. Когда Бог лишает разума, значит наказывает. Это же наказание. — Что Вы подразумеваете, когда говорите «Бог лишает разума»? — Я считаю, что были мгновения, моменты, когда он лишал меня разума. — Что Вы под этим подразумеваете? — А можно я не очень подробно? Хоть мне Светлана Владимировна говорила, что доброжелательная аудитория, но мне не хотелось бы… — Конечно, если Вы не хотите, не надо. — Не хочу. Но я выкарабкаюсь, вылезу. Я так думаю, я уверена. — Я тоже так думаю. — Спасибо. Хоть я не знаю, кто Вы. Я знаю, что вы все доктора. — Я врач-психиатр… — Понятно. Ну так вот, когда «неотложка» приехала, врач сказала: «Я могу Вас положить в неврологию. Но лучше показаться психиатру». Я с ней согласилась и сейчас не жалею. Это не в качестве комплимента или льстить хочу, но от общения со Светланой Владимировной мне становится легче. — Это хорошо. — Хорошо. А может, это оттого, что у нее глаза слишком добрые? У нас всех не такие. — Неужели у одной Светланы Владимировны такой взгляд? — Я ее не вижу, но не поймите за лесть, прошу Вас… — Сомневаюсь, чтобы у одной Светланы Владимировны был такой взгляд! — (Кокетливо смеется). — Мы говорим о данном этапе, на 50 % выздоровления. — На 55 %. — Да, на 55. А если следующие 45, то будет значительно больше людей с добрыми глазами. Всяко похлебать по жизни приходилось. Лет-то мне немало. Вы же знаете, сколько мне лет? — Да, знаю… — Конечно. Вот так, доктор. Но все равно я буду нормальным человеком. Когда сегодня Светлана Владимировна засомневалась насчет отпуска (я попросилась в отпуск), я даже на нее обиделась. — На добрые глаза? — Совершенно верно. И забыла, что у нее добрые глаза. — Это значит, что Вас легко обидеть. — Совершенно верно. Очень легко. — О, какая Вы… С Вами надо… — Ну, хотелось бы, да ведь никто так не будет. А Вы, доктор, уверены, что остальные 45 % я преодолею? — Я не знаю, что это за 45 %. — А, вот видите, как уходите от ответа. От неполных ответов не можете сами дать полного. — Я действительно не могу. Вы на многие вопросы мне не отвечали, и я не настаивал. 45 % осталось? — Да, но это все с лечащим врачом, не упоминая имени, а то неправильно поймете, что только она одна и «свет в окошке». — Я не думаю, что Светлана Владимировна одна «свет в окошке». Это что же у нас за психиатрия тогда? — Не знаю, ничего не могу сказать, со всеми я не общалась. Единственное, с кем общалась, это дважды с «неотложкой»: когда у меня с ребенком случилась беда и со мной, когда мне по-человечески предложили неврологию… В Вашем «министерстве» я общалась еще с Евгенией Александровной. Тоже положительные эмоции, хотя я не знаю, кто она. — А о чем Вы разговаривали? — Почти о том же, о чем со Светланой Владимировной. По этапам, о жизни. — Какой у Вас этап жизни наиболее счастливый? — В работе у меня было хорошо. — Любите работать? — (Плачет). — Где Светлана Владимировна? Вот они, сорок пять… — Что сорок пять? — Которые недолечены. — Это то, что Вы можете прослезиться? — Ну, конечно… — Я думаю, что глаза Вам помогут. Будем надеяться, тем более, что Светлана Владимировна села поближе. Вы знаете, между людьми бывает иногда такая… — Бывает, совершенно верно. Извините, что я перебила, бывает. — Что бывает? — Что бывает? Во-первых, я могла бы сейчас прийти и просто расплакаться, а я держусь, держусь ради своего лечащего врача. А потом мне приятно с Вами разговаривать. Я думала, что будут вопросы каверзные, ан, нет, ничего… (Всхлипывает). — Я не каверзные вопросы задаю? — Нет, конечно. — А зачем каверзные вопросы задавать? — Конечно, зачем? А то опять была бы лечащий врач виновата. Сказала, публика очень доброжелательная. Вот такие дела, вот так! Так что скажете? — В Вашей жизни был хороший период, когда Вы работали? — Да, когда работала. Я по знаку лошадь. Хотя, может, и не лошадь, а пони, но все-таки… — А что это значит? — Ну как? Лошадь — это значит, кто везет, на того и наваливают по работе. — На нашей работе пони не годится, лошадь нужна. — Ну, значит, вес надо набирать лишний. — Сколько Вы весите? — Прикиньте… Я не знаю. То ли 54, то ли 64. — Обычный вес Ваш какой? — 55 обычно. — А как он может быть 65? — Не знаю. В приемном отделении взвесили и говорят «64». Я говорю: «Не может быть». — Я тоже так думаю. В психиатрических больницах всегда почему-то сломаны весы. — А может, это и к лучшему? — Я не думаю. — А может, здесь весы просто зашкаливают? Ладно, это еще не самое страшное в нашей жизни. — В каком положении Ваша работа в настоящее время? — В настоящее время в самом что ни на есть гнуснейшем. На протяжении последних 2 лет мы боремся: по прокуратурам ходим, по арбитражам, разным инстанциям, начиная с городской и еще выше. Но так как денег нет и власти у нас нет, нам ничего по нашему времени. — Но Вы не теряете надежды? — Два года уже прошло. Не теряю, но это наши нервы. — А много Вас? — Восемь человек от 120 осталось. — А ходит сколько? — Восемь человек от 120, а сейчас уже 6. — Значит, постепенно откалываются? — Конечно. Я вот сейчас выбыла — значит 5. Я с намеком, что я уже устала. — Я Вас утомил? — Нет, не Вы. Вы меня не утомили, и вопросы хорошие. Только жизнь от начала до конца не хочется рассказывать. — Разрешите, мои товарищи зададут Вам некоторые вопросы. — Ну что же, пожалуйста. А могу я на некоторые вопросы не отвечать? — Имеете полное право так и сказать: «Вы знаете, я не хотела бы об этом говорить». — Хорошо, спасибо. — Можно? — Да, пожалуйста.
