Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Ведущий. — Это ядерная психопатия? — Нет. Это врожденные психопатические черты характера, до определенного времени скомпенсированные, или акцентуация личности по Леонгарду.
А. Д. Пуляткин. Я бы так сформулировал: «Шизоидная психопатия, состояние декомпенсации». Причем шизоидная ближе к психастеноподобному варианту.
И. С. Павлов. Не настолько уж звучал ее преморбид, чтобы ставить диагноз психопатии. Каждой психопатии соответствует определенный тип личности. Я думаю, что до замужества все было в рамках астенической личности, она не декомпенсировалась: окончила школу, когда не поступила в институт не дала реакции. Что случилось, когда она вышла замуж? Это типичный, по Мясищеву, конфликт нарушения динамического стереотипа: появились другие обязанности, и у нее развился эпизод депрессивного невроза. Это всегда результат нарушения динамического стереотипа. Мы видим это у пожилых людей: со смертью одного из супругов возникает сначала реактивное состояние, которое потом переходит в депрессивный невроз. Дальше у нее звучит депрессивная симптоматика психогенного характера. Она говорила, что предъявляет большие требования к себе. Это неврастения. При неврастении большие требования к себе и невозможность их удовлетворить. Здесь, конечно, надо говорить о невротическом развитии. В статусе — астено-депрессивная симптоматика. Любой астенический синдром имеет привкус депрессивного. Часто там, где имеется астенический синдром, мы склонны ставить депрессию. Отмечаем, что эта депрессия легко лечится антидепрессантами. По-видимому, ее психотерапевт лечил визуализацией по Эриксону. Конечно, здесь больше подходит классический гипноз, удлиненные сеансы гипнотерапии по Рожнову для снятия астенического синдрома, гипноз-отдых, который долго держит в этом состоянии, целесообразны специальные корригирующие внушения. Этого, к сожалению, не было. Она заполняла тесты, визуализация и все прочее. Но классические подходы более результативны.
М. Е. Бурно. Я думаю, многие почувствовали, что это не эндогенно-процессуальное неврозоподобное состояние. Это, по-моему, чисто пограничное состояние в классическом, ганнушкинском смысле. А стало быть, живая личность — это необычно для нас; поэтому столько вопросов и всяких сомнений. Думаю, что это психопатия. Как это называется сейчас по МКБ-10, расстройство зрелой личности. Думаю, что это астеническая психопатия, используя классический термин. Хочется еще пожить в классике. Вспомним больную. Она тут немного сердилась, колко раздражалась. Это, по-моему, есть истощающаяся раздражительность. Астенический психопат от психастеника нередко отличается тем, как подчеркивал Консторум, что больше сердится на других, чем на себя. Психастеник больше сердится на себя. Психастеники, по-моему, так не раздражаются на клинических разборах. Инфантильность здесь также говорит за астеническую психопатию. Своеобразная дефензивная инфантильность. Я вспоминаю другую дефензивную пациентку. Она жаловалась: «Как же так, муж ведет себя совсем не так, как вел себя мой папа. Он говорил маме, куда он уходит и когда вернется, а мой муж мне всего этого не говорит. Папа делал с детьми зарядку, а муж не делает зарядку с нашей дочкой». Помню, как я тогда улыбался в душе над этой трогательной детскостью-наивностью, но наивностью тревожной, застенчивой женщины. Существо астенической психопатии — конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием. Если у психастеника этот конфликт преломлен через второсигнальность, богатую рефлексию, рассудочность, самообвинение с аналитическим самоедством, то здесь этого немного. Как она сама говорит, она больше живет чувством. Ее ранимое самолюбие сказывается и этой раздражительностью. Если это психопатия, то почему же она не давала о себе знать с самого детства? Нередко бывает: психопат компенсирован, но на каких-то поворотах жизненной судьбы, как говорил Эрнст Кречмер, «сходит с рельсов». Мы, бывает, ставим диагноз психопатии по картине декомпенсации. Акцентуант, кстати, не дает декомпенсацию, он здоровый человек. Он дает психогенные расстройства, но не декомпенсацию. А здесь мы видим, что она не может справиться с какими-то трудностями в жизни и дает такую тяжелую сложную декомпенсацию с бурными астено-невротическими расстройствами, что попадает в психиатрическую больницу. Такая настоящая, глубокая декомпенсация бывает только у психопатов. И она вызывает к себе сочувствие как больной человек. Сердится на себя и других за то, что не может справиться с трудностями жизни по причине своей психопатической природы. Эта декомпенсация может продолжаться месяцы, годы в зависимости от того, сколько времени будут продолжаться декомпенсировавшие ее трудности жизни. Для здорового человека это просто трудности житейские, а для психопата — трудности, вызывающие декомпенсацию. Как помогать? Думаю, что прежде всего ей надо помогать психотерапевтически. Не только гипнотическими сеансами. Надо помочь ей, насколько это возможно, изучить свой астенический характер, помочь ей постичь силу своей слабости, то есть свои сильные, благородные характерологические свойства, ценности свои, чтобы чувствовать себя в жизни увереннее. Психотерапевт в таких случаях стремится помочь психопату занять свое особое место в жизни, научиться делать то, что может делать, сообразно своей природе, лучше, чем другое, и лучше, чем другие. Она плохая хозяйка, ну и что же? Я бы ее успокоил в этом отношении. Зато в ней наверняка есть много другого, хорошего, и я боюсь, что это до сих пор не открыто. Это открывается в терапии творческим самовыражением. И тогда такие психопаты начинают по-настоящему уважать себя за силу своей слабости, тверже стоят на ногах и у них появляется смысл жизни, вдохновение. Конечно, тут иногда приходится давать и лекарства: транквилизаторы, ноотропы. Но со стимуляторами я был бы осторожнее. Знаю, как любят астенические психопаты стимуляторы и так к ним привыкают, что не могут потом делать без них обычные дела. Думаю, что прогноз неплохой при квалифицированном психотерапевтическом амбулаторном уходе. Спасибо.
Ведущий. Вся дискуссия происходит в рамках пограничной психиатрии. Никто, слава Богу, не взял на себя ответственности усомниться в том, что это вяло протекающий эндогенный процесс. В рамках пограничных состояний было сказано много: развитие личности, акцентуация личности по Леонгарду с декомпенсацией, психопатия астенического и психастенического круга. Каждая точка зрения обоснована. Каждый выступавший говорил, в принципе, одно и то же: это неспособность данной личности к адаптации в той микросоциальной среде, в которой она находится. Это было стержнем выступления каждого. Я в этом присоединяюсь к мнению всех остальных. Все зависит от того, на каком периоде анамнеза ее рассматривать. Например, с детства до зрелого возраста, до замужества. Мы не услышали ни от матери больной, ни от нее самой того, что можно было бы услышать о больной психопатией. Например, с детства нерешительная, раздражительная, склонна к рефлексии, трудно приживающаяся в детском коллективе, все время слезы, все время истерические реакции. Кстати, истерические реакции, даже обильные, совсем не обязательно говорят об истерической психопатии. Это глубинная защитная реакция достаточно часто встречающаяся у всех. У любых личностей может быть та или иная истерическая реакция. Наверное, у нее тоже такие реакции были, но это не было истерическим статусом. Здесь даже не обсуждалась больная в рамках истерической психопатии. К сожалению, мы упустили важный момент. В анамнезе вскользь упоминалось о том, что мать больной властная, сильная, целеустремленная, а отец — мягкий, добрый. Не исключено, что в этом несоответствии мы нашли бы некоторые корни ее будущих внутренних конфликтов: воспитанная необходимость сделать как можно лучше и невозможность этого в силу слабости, неуверенности. Потом она вышла замуж. Как она сама сказала, это как-то само собой получилось. Познакомилась, ей предложили, она вышла. Этот этап ее жизни принципиально отличался от предыдущего. Она попала в совершенно другую среду, где ей все было чуждо: обычаи, нравы, требования. И она «сломалась». Здесь нельзя не учитывать и гормональный фон. Если в течение 4 лет устанавливаются месячные, это не может считаться нормальным гормональным фоном, важным для психической устойчивости. В чем это «сломалась»? Это истощение, нарушение адаптации, которое носило хронический характер. В основе, видимо, были неуверенность и нерешительность, с одной стороны, и склонность к прямолинейности в отношении между людьми: дружить так дружить, конфету только пополам и т. д. Тут это как раз и проявилось. Муж требовал от нее подчинения, всю работу по дому она сама выполняла, а может быть, заявляла, что «давай домашнюю работу пополам разделим», может быть, все выражалось в повышенных тонах. А дальше все стало развиваться. Это можно трактовать как декомпенсацию акцентуированной личности, то есть были акценты в ее характере, особенности, которые здесь и стали проявляться. Акцентуированные личности — это же негармоничные личности. Это всегда люди с особенностями, но они «недотягивают» до психопатии. Пока все хорошо, то они условно компенсированы, но никто не скажет о таком человеке, что это гармоничная личность. А когда этот человек попадает в соответствующую ситуацию, он становится настоящим психопатом. Потом ситуация заканчивается, и многие из них могут вернуться «в исходное положение». Мы очень часто это наблюдаем у асоциальных личностей. Это такой асоциальный акцентуант с несколько девиантным поведением. Если он попадает в уголовную среду, то легко может превратиться в настоящего уголовника. В отличие от него, асоциальный психопат — его хоть под стеклянный колпак посади — все равно будет асоциальную создавать волну. Ганнушкин говорил, что психопаты — «несчастные люди, которые страдают сами и заставляют страдать окружающих». Они сами сначала создают эту «волну», а потом она накрывает и их. Состояние этой больной можно было трактовать и как нажитую психопатию. Можно говорить и о невротическом развитии личности, можно отнести ее состояние к астено-депрессивному. Термин «астено-депрессивное состояние» очень популярен среди практикующих психиатров, когда нельзя сказать, что это настоящая депрессия, а так, вялое состояние с преобладанием сниженного настроения, астенических и психастеничесих расстройств, с раздражительностью, вялостью. Этот термин многих устраивает. Если в практике приживается некий термин, то, значит, он имеет рациональное зерно. В принципе, у нее действительно было астено-депрессивное состояние. Теперь — последний период ее жизни перед поступлением в больницу. Я ей целенаправленно задавал вопросы, касающиеся эндогенной депрессии: как она засыпает, как просыпается, какие мысли у нее при пробуждении, когда ей хуже, утром или вечером, имеются ли у нее идеи самообвинения, интеллектуальная заторможенность, отсутствие побуждений и т. д. В целом можно сказать, что депрессивный синдром у нее был. Типичное для депрессии относительно хорошее засыпание. Депрессивные больные засыпают неплохо, но часто бывают ночные пробуждения: «Как только открываю глаза, так сразу навалились эти мысли». Кроме этого, у нее утреннее ухудшение, невозможность начать дела, отсутствие побуждений. Обратите внимание, она сказала, что когда уже начала какое-то действие, то доводит его до конца, но начать очень тяжело. Это типичная депрессивная жалоба. Постоянные идеи самообвинения: не так воспитывает ребенка, не так живет. Я ее спросил: «Чувство тоски Вам знакомо?», она сказала: «Нет» — «А чувство подавленности?» — «Да, знакомо». Не удалось выявить один из главных депрессивных признаков — ангедонию. Она практически всегда бывает при эндогенной депрессии. Я бы сказал, что есть нерезко выраженный эндогенный радикал. Мы могли бы трактовать ее состояние как эндореактивное и как депрессию истощения. Считается, что при депрессии истощения больший акцент на соматические недуги. Я думаю, что можно расширить это и отметить роль постоянной травмирующей ситуации, усталости. Сейчас часто стали применять термин «синдром хронической усталости». Этот термин хорошо отражает суть дела: постоянное напряжение, постоянное преодоление трудностей. Возникает тяжелое астеническое состояние, хроническая усталость. Почему важно то, что мы все время стараемся вычленить депрессию? Депрессия — расстройство, которое хорошо поддается терапии. Когда мы выявляем депрессивное состояние, то у нас появляется надежда, что мы можем этой больной помочь, так как существует большое количество антидепрессантов, что и произошло. Ей назначили амитриптилин — 50 мг. Переносимость хорошая. Попробуйте дать 50 мг амитриптилина больной без депрессии — будут скорее всего сплошные побочные эффекты. Вот наблюдение из практики. Лечите больного от эндогенной депрессии трициклическими антидепрессантами. Побочных явлений немного. Кончается депрессия — начинаются побочные явления. Это сигнал к тому, что надо прекращать давать антидепрессанты или снижать их дозы. Я бы сказал так, пока имеется некий «субстрат болезни», антидепрессант работает, когда наступает выздоровление, организм начинает его отвергать. А у нее хорошая переносимость — 50 мг амитриптилина и чуть-чуть нейролептика. Рисперидон в малых дозах — мягкий нейролептик, он ей помог. Я думаю, что здесь можно было дать и небольшую дозу этаперазина. Он по своей химической структуре и по действию близок к френолону. Когда-то был такой препарат, сейчас его давно нет. Он при таких состояниях с успехом применялся. Больная сказала, что впервые за все время она почувствовала настоящее улучшение. Я специально попросил ее назвать период, когда лечение ей помогло больше всего, она сказала: «Сейчас». По поводу ее теперешнего состояния. Это, по сути дела, становление ремиссии. Сказать, насколько ремиссия прочна, можно только, когда она выйдет из больницы и начнет нормально жить. Давать ли ей поддерживающую терапию? Обязательно. Может быть, это будет амитриптилин или антидепрессанты последних поколений, например, флуоксетин, коаксил. Я бы советовал психотропные препараты не прекращать. Психотерапия. Конечно, ей нужна постоянная психотерапевтическая поддержка, о которой говорил Марк Евгеньевич. Вопрос, как всегда, будет в том, как ее организовать. Ей нужен психотерапевт, знающий и фармакотерапию, применяющий в комплексе с ней сеансы психотерапии, активирующие ее «задавленные» душевные силы.
